CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1. NAZWA PRODUKU LECZNICZEGO
BONOGREN 200 mg tabletki powlekane
2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Każda 200 mg tabletka powlekana zawiera 200 mg, kwetiapiny (Quetiapinum) w postaci fumaranu kwetiapiny.
Każda 200 mg tabletka powlekana zawiera 56,00 mg laktozy jednowodnej.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka powlekana
Bonogren 200 mg: białe, okrągłe, obustronnie wypukłe tabletki powlekane z rowkiem dzielącymz jednej strony i o średnicy 12,1 mm.
Tabletki 200 mg można dzielić na dwie równe dawki.
4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1 Wskazania do stosowania
Produkt leczniczy Bonogren jest wskazany w leczeniu: schizofrenii,
choroby afektywnej dwubiegunowej:
. z epizodami maniakalnymi o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego,
. z epizodami ciężkiej depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej,. zapobiegawczo w nawrotach choroby afektywnej dwubiegunowej u pacjentów z epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi, którzy odpowiadali klinicznie na leczenie kwetiapiną.
4.2 Dawkowanie i sposób podawania
Dawkowanie
Dla każdego wskazania istnieje inny schemat dawkowania. Należy zatem upewnić się, że pacjenciotrzyma jasne informacje dotyczące prawidłowego dawkowania w ich stanie chorobowym.
Dorośli
Leczenie schizofrenii
W leczeniu schizofrenii, produkt leczniczy Bonogren należy podawać dwa razy na dobę. Całkowitadawka dobowa przez pierwsze cztery dni leczenia wynosi: 50 mg (Dzień 1.), 100 mg (Dzień 2.),200 mg (Dzień 3.) i 300 mg (Dzień 4.).
Od Dnia 4. dawkę należy zwiększać do dawki skutecznej wynoszącej zazwyczaj od 300 do 450 mg nadobę. W zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji na lek u indywidualnego pacjenta, dawkęmożna dostosowywać w zakresie od 150 do 750 mg na dobę.
1
Leczenie umiarkowanych do ciężkich epizodów manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej
W leczeniu epizodów manii związanych z chorobą dwubiegunową produkt leczniczy Bonogren należypodawać dwa razy na dobę. Całkowita dawka dobowa w pierwszych czterech dniach leczenia wynosi100 mg (Dzień 1.), 200 mg (Dzień 2.), 300 mg (Dzień 3.) i 400 mg (Dzień 4.). Dalszedostosowywanie dawki do 800 mg na dobę do Dnia 6. należy przeprowadzać, zwiększając dawkę niewięcej niż o 200 mg na dobę.
Dawkę można dostosować w przedziale od 200 do 800 mg na dobę, w zależności od odpowiedziklinicznej i tolerancji leczenia u indywidualnego pacjenta. Skuteczna dawka zazwyczaj mieści sięw przedziale między 400 a 800 mg na dobę.
Leczenie ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowejProdukt leczniczy Bonogren należy podawać raz na dobę przed snem. Całkowita dawka dobowaw pierwszych czterech dniach leczenia wynosi 50 mg (Dzień 1.), 100 mg (Dzień 2.), 200 mg (Dzień
3.) i 300 mg (Dzień 4.). Zalecana dzienna dawka to 300 mg. W badaniach klinicznych niezaobserwowano dodatkowych korzyści w grupie przyjmującej do 600 mg w porównaniu z grupąprzyjmującą 300 mg (patrz punkt 5.1). Jednak u niektórych pacjentów korzystne może być podawanie600 mg. Dawki większe niż 300 mg powinny być wprowadzane przez lekarza doświadczonego wleczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Badania kliniczne wykazały, że u indywidualnychpacjentów, u których zachodzi obawa o tolerancję produktu leczniczego, można rozważyćzmniejszenie dawki do wartości minimalnej wynoszącej 200 mg.
Zapobieganie nawrotom choroby afektywnej dwubiegunowej
W celu zapobiegania nawrotom epizodów manii, mieszanych lub depresji w przebiegu chorobyafektywnej dwubiegunowej u pacjentów, u których zaobserwowano reakcję na leczenie kwetiapinąstanów ostrych choroby afektywnej dwubiegunowej, należy kontynuować leczenie samą dawkąleku. Dawka może być dostosowana w zależności od odpowiedzi klinicznej i tolerancji leczeniau indywidulanego pacjenta, w zakresie od 300 do 800 mg, przyjmowanych dwa razy na dobę. Ważne,aby w leczeniu podtrzymującym stosować najmniejszą skuteczną dawkę.
Pacjenci w podeszłym wieku
Podobnie jak inne przeciwpsychotyczne produkty lecznicze, kwetiapinę należy stosować ostrożnieu pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie w początkowym okresie podawania. Zależnie ododpowiedzi klinicznej i tolerancji u indywidualnego pacjenta, tempo zwiększania dawki kwetiapinymoże być wolniejsze, a dobowa dawka terapeutyczna mniejsza niż u młodszych pacjentów.U pacjentów w podeszłym wieku średni klirens kwetiapiny z osocza był mniejszy o 30% do 50%w porównaniu z młodszymi pacjentami.
Skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały ocenione u pacjentów w wieku powyżej 65 lat z epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.
Dzieci i młodzież
Kwetiapiny nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia ze względu na brakdanych dotyczących stosowania w tej grupie wiekowej. Dostępne dane z kontrolowanych placebobadań klinicznych przedstawiono w punktach 4.4, 4.8, 5.1 oraz 5.2.
Zaburzenia czynności nerek
U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek nie ma potrzeby dostosowania dawki.
Zaburzenia czynności wątroby
Kwetiapina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Należy zatem zachować ostrożnośćpodczas stosowania produktu leczniczego Bonogren u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby,szczególnie w początkowym okresie podawania leku. U pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniamiczynności wątroby początkowa dawka powinna wynosić 25 mg na dobę. Dawka może być zwiększana
2
codziennie o 25 do 50 mg na dobę, do uzyskania skutecznej dawki, zależnie od reakcji klinicznej i tolerancji leczenia u indywidulanego pacjenta.
Sposób podawania
Produkt leczniczy Bonogren może być przyjmowany z pokarmem lub bez pokarmu.
4.3 Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na kwetiapinę lub którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczegowymienioną w punkcie 6.1.
Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie inhibitorów cytochromu P450 3A4, takich jak:inhibitory proteazy wirusa HIV, leki przeciwgrzybicze z grupy azoli, erytromycyna, klarytromycynai nefazodon (patrz punkt 4.5).
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Ponieważ produkt leczniczy Bonogren ma kilka wskazań, profil bezpieczeństwa należy określićw oparciu o indywidualne rozpoznanie i dawkę stosowaną u pacjenta.
Dzieci i młodzież
Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia, ze względu nabrak danych wspierających zastosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne z zastosowaniemkwetiapiny wykazały, że oprócz znanego profilu bezpieczeństwa określonego u dorosłych (patrz punkt
4.8), niektóre działania niepożądane wystąpiły z większą częstością u dzieci i młodzieży niżu dorosłych (zwiększenie apetytu, zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy, wymioty, zapaleniebłony śluzowej nosa i omdlenia) lub mogą mieć inne następstwa u dzieci i młodzieży (objawypozapiramidowe i drażliwość). Zidentyfikowano jedno działanie niepożądane, którego nieobserwowano wcześniej w grupie dorosłych (wzrost ciśnienia tętniczego krwi). U dzieci i młodzieżyzaobserwowano również zmiany w badaniach czynności tarczycy.
Ponadto nie badano bezpieczeństwa długoterminowego stosowania produktu leczniczego Bonogrenw zakresie jego wpływu na wzrost i dojrzewanie przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie znanedługoterminowe skutki dla rozwoju poznawczego i behawioralnego.
W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z udziałem dzieci i młodzieży, stosowaniekwetiapiny wiązało się ze zwiększeniem częstości występowania objawów pozapiramidowych(ang. extrapyramidal symptoms, EPS) w porównaniu z grupą placebo u pacjentów leczonych naschizofrenię, manię i depresję w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (patrz punkt 4.8).
Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego
Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej jest związana ze zwiększonym ryzykiemwystępowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zdarzenia związane z próbamisamobójczymi). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawamoże nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawaćpod ścisłą kontrolą lekarską do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, żeryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.
Ponadto, lekarze powinni rozważyć ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną, ze względu na znane czynniki ryzyka leczonej choroby.
Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest kwetiapina mogą być również związane zezwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, zaburzenia temogą współwystępować z epizodami ciężkiej depresji. U pacjentów leczonych z powodu innych
3
zaburzeń psychicznych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z epizodamiciężkiej depresji.
Podczas leczenia należy uważnie obserwować pacjentów, u których wystąpiły zdarzenia związanez samobójstwem w wywiadzie lub przejawiających znacznego stopnia skłonności samobójcze przedrozpoczęciem leczenia, ponieważ należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myślisamobójczych lub prób samobójczych. Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo,przeprowadzonych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi z zastosowaniem lekówprzeciwdepresyjnych, wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25roku życia w porównaniu z placebo.
Należy ściśle obserwować pacjentów, w szczególności tych z grupy wysokiego ryzyka zwłaszcza napoczątku terapii i w przypadku zmiany dawki. Należy ostrzec pacjentów (i ich opiekunów)o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myślisamobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu oraz o konieczności natychmiastowegoskontaktowania się z lekarzem w razie wystąpienia tych objawów.
Krótkoterminowe badania kliniczne kontrolowane placebo z udziałem pacjentów z epizodami ciężkiejdepresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wykazały zwiększone ryzyko wystąpieniazdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych pacjentów (w wieku poniżej 25lat), którzy byli leczeni kwetiapiną w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo (odpowiednio3,0% vs 0%).
Ryzyko zmian metabolicznych
Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmiany masy ciała,stężenia glukozy we krwi (patrz hiperglikemia) i stężenia lipidów, które stwierdzono w badaniachklinicznych, parametry metaboliczne pacjentów należy ocenić w momencie rozpoczęcia leczenia oraznależy regularnie kontrolować zmiany tych parametrów w czasie trwania leczenia. W raziepogorszenia tych parametrów, należy zastosować odpowiednie postępowanie kliniczne (patrz równieżpunkt 4.8).
Objawy pozapiramidowe
W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z udziałem dorosłych pacjentów leczonychz powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej,stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawówpozapiramidowych (ESP) w porównaniu do częstości ich występowania u pacjentów otrzymującychplacebo (patrz punkt 4.8 i 5.1).
Stosowanie kwetiapiny związane było z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnienieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem ruchowym oraz potrzebą ruchu, której częstotowarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Wystąpienie tych objawów jest bardziejprawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się teobjawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.
Dyskinezy późne
W razie wystąpienia objawów dyskinezy późnej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanieleczenia kwetiapiną. Objawy dyskinezy późnej mogą się nasilić, a nawet pojawić się po przerwaniuleczenia (patrz punkt 4.8).
Senność i zawroty głowy
Leczenie kwetiapiną związane jest z sennością i objawami z nią związanymi, takimi jak sedacja (patrzpunkt 4.8). W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z depresją w przebiegu chorobydwubiegunowej, objawy te pojawiały się zazwyczaj w ciągu trzech pierwszych dni leczenia i miałyzazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci doświadczający senności o ciężkim nasileniumo wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia objawówsenności lub do czasu poprawy; może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.
4
Niedociśnienie ortostatyczne
Leczenie kwetiapiną wiązało się z niedociśnieniem ortostatycznym i związanymi z nim zawrotamigłowy (patrz punkt 4.8), które, podobnie jak senność, występują zwykle w początkowym okresiezwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko wystąpienia przypadkowego zranienia (upadku),zwłaszcza w populacji osób starszych. Dlatego należy zalecić pacjentom zachowanie ostrożności,dopóki nie zapoznają się w pełni z możliwymi działaniami leku.
Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia,zaburzeniami krążenia mózgowego i wszelkimi innymi stanami mogącymi predysponować doniedociśnienia. W razie wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszeniedawki lub bardziej stopniowe jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.
Zespół bezdechu sennego
Zespół bezdechu sennego obserwowano u pacjentów leczonych kwetiapiną. U pacjentówprzyjmujących jednocześnie leki przeciwdepresyjnie działające na ośrodkowy układ nerwowy,u pacjentów z bezdechem sennym w wywiadzie lub narażonych na wystąpienie bezdechu sennego,tj. u pacjentów z nadwagą lub otyłych oraz u pacjentów płci męskiej, kwetiapina powinna byćstosowana z ostrożnością.
Napady drgawkowe
Kontrolowane badania kliniczne nie wykazały różnicy w częstości napadów drgawkowychu pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak danych na temat częstościwystępowania napadów drgawkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jakw przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczeniapacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie (patrz punkt 4.8).
Złośliwy zespół neuroleptyczny
Występowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego jest związane ze stosowaniem lekówprzeciwpsychotycznych, w tym również kwetiapiny (patrz punkt 4.8). Objawy kliniczne obejmująhipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układuautonomicznego i zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W razie wystąpienia tych objawównależy przerwać podawanie kwetiapiny i zastosować odpowiednie leczenie.
Ciężka neutropenia i agranulocytoza
W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserowano występowanie ciężkiej neutropenii(liczba granulocytów obojętnochłonnych we krwi <0,5 x 109/l). Większość przypadków ciężkaneutropenia wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia terapii kwetiapiną. Nie wykazanowyraźnego związku z dawką produktu leczniczego. W okresie po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotuodnotowano przypadki zgonu. Do możliwych czynników ryzyka związanych z neutropenią należą:istniejąca mała liczba białych krwinek (WBC) oraz neutropenia polekowa w wywiadzie. Jednakże,w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez istniejących wcześniej czynnikówryzyka. U pacjentów, u których liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 109/l, leczenie kwetiapiną należyprzerwać. Pacjentów należy obserwować celem wykrycia objawów zakażenia oraz należykontrolować liczbę neutrofilów (dopóki ich liczba nie przekroczy 1,5 x 109/l) (patrz punkt 5.1).
U pacjentów z zakażeniem lub gorączką należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii,szczególnie gdy brak ewidentnego czynnika (ów) predysponującego, i należy zastosować odpowiedniepostępowanie kliniczne.
Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia objawówwskazujących na agranulocytozę lub zakażenie (np. gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) nakażdym etapie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy bezzwłocznie oznaczyć liczbę białychkrwinek WBC oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), szczególnie w przypadku brakuczynników predysponujących.
5
Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)
Norkwetiapina, czynny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo doróżnych podtypów receptorów muskarynowych. Przyczynia się to do występowania działańniepożądanych świadczących o działaniu przeciwcholinergicznym podczas stosowania kwetiapinyw zalecanych dawkach, w skojarzeniu z innymi lekami mającymi działanie przeciwcholinergiczneoraz w razie przedawkowania. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących lekio działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym). Kwetiapinę należy stosować ostrożnieu pacjentów ze zdiagnozowanym zatrzymaniem moczu lub zatrzymaniem moczu w wywiadzie,klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi chorobami,zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania (patrz punkty
4.5, 4.8, 5.1 i 4.9).
Interakcje
Patrz także punkt 4.5.
W razie zastosowania kwetiapiny jednocześnie z lekami silnie indukującymi enzymy wątrobowe,np. karbamazepiną lub fenytoiną, stężenie kwetiapiny w osoczu może ulec wyraźnemu zmniejszeniu,co może wpływać na skuteczność leczenia kwetiapiną. U pacjentów otrzymujących leki pobudzającedziałanie enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć wyłącznie, jeśli lekarzstwierdzi, że korzyści ze stosowania kwetiapiny przeważają nad ryzykiem odstawienia terapii lekamiindukującymi enzymy wątrobowe. Ważne, aby wszelkie zmiany dotyczące leków indukującychenzymy wątrobowe następowały stopniowo oraz by w razie potrzeby zastąpiono te leki lekaminieindukującymi enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu).
Masa ciała
U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano przyrost masy ciała. Przyrost masy ciała należymonitorować i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego(patrz punkty 4.8 i 5.1).
Hiperglikemia
Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwój lub nasilenieobjawów cukrzycy sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadkówzgonów (patrz punkt 4.8). W niektórych przypadkach odnotowano wcześniejszy przyrost masy ciała,który może być czynnikiem predysponującym. Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczeniaprzeciwpsychotycznego zalecane jest odpowiednie monitorowanie stanu klinicznego. Pacjencistosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani podwzględem wystąpienia oznak i objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagiai osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub dużym jej ryzykiem powinni być regularnie kontrolowani podwzględem zmian stężenia glukozy w krwi. Należy regularnie monitorować masę ciała pacjenta.
Lipidy
W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny zaobserwowano zwiększenie stężeniatriglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego i zmniejszenie stężenia cholesteroluHDL (patrz punkt 4.8). W razie wystąpienia zmian stężenia lipidów, należy postępować zgodniez przyjętą praktyką kliniczną.
Wydłużenie odstępu QT
W baniach klinicznych oraz podczas leczenia kwetiapiną zgodnie ze wskazaniami zawartymiw Charakterystyce Produktu Leczniczego, nie wykazano trwałego wydłużenia odstępu QTzwiązanego ze stosowaniem kwetiapiny. Po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu, odnotowanowydłużenie odstępu QT po zastosowaniu produktu leczniczego w dawkach terapeutycznych (patrzpunkt 4.8) i po przedawkowaniu (patrz punkt 4.9). Podobnie jak w przypadku innych lekówprzeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność, przepisując kwetiapinę pacjentom z chorobamiukładu sercowo-naczyniowego lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Należyrównież zachować ostrożność w przypadku przepisywania kwetiapiny łącznie z lekami, którepowodują wydłużenie odstępu QT, albo równocześnie z lekami neuroleptycznymi, szczególnie u osób
6
w podeszłym wieku, u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinowąniewydolnością serca, hipertrofią serca, hipokaliemią lub hipomagnezemią (patrz punkt 4.5).
Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia
Zapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatia były zgłaszane w trakcie badań klinicznych oraz powprowadzeniu kwetiapiny do obrotu, jednak nie ustalono związku przyczynowego.U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapaleniem mięśnia sercowego leczenie kwetiapinąnależy poddać ponownej ocenie.
Odstawienie leku
Po nagłym zaprzestaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy wycofania leku, takie jakbezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca sięstopniowe wycofywanie leku przez okres przynajmniej jednego do dwóch tygodni (patrz punkt 4.8).
Pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi powiązanymi z demencją
Kwetiapina jest niewskazana dla osób leczonych z powodu psychozy powiązanej z demencją.
W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo przeprowadzonych na populacjipacjentów cierpiących na demencję, przyjmujących atypowe leki przeciwpsychotyczne stwierdzonotrzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia naczyniowo-mózgowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizmodpowiedzialny za podwyższenie ryzyka jest nieznany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzykau pacjentów przyjmujących inne leki przeciwpsychotyczne lub w innych populacjach pacjentów.Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.
Metaanaliza badań nad atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi wykazała, że pacjenciw podeszłym wieku, cierpiący na psychozy powiązane z demencją, obciążenie zwiększonymryzykiem zgonu w porównaniu do pacjentów przyjmujących placebo. W dwóch 10-tygodniowychbadaniach kontrolowanych placebo na tej samej populacji pacjentów (n = 710), średnia wieku: 83 lata(zakres: 56-99 lat), śmiertelność pacjentów leczonych kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu z3,2% w grupie placebo. Przyczyny śmierci pacjentów były różne, odpowiadały spodziewanym dla tejpopulacji..
Zaburzenia połykania
W związku ze stosowaniem kwetiapiny odnotowano zaburzenia połykania (patrz punkt 4.8). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia
płuc.
Zaparcia i niedrożność jelit
Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszanozaparcia i niedrożność jelit (patrz punkt 4.8). Obejmuje to przypadki zgonów pacjentów znajdującychsię w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia niedrożności jelit, w tym tych, którzy otrzymywalijednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit i/lub mogli nie zgłaszać objawówzaparcia. Pacjenci z zaparciem/niedrożnością jelit powinni przebywać pod ścisłą kontrolą lekarską.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)
Podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi zgłaszano przypadki występowania żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE). Ponieważ u pacjentów leczonychlekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy z zatoramiw układzie żylnym, należy rozpoznać wszystkie możliwe czynniki ryzyka oraz podjąć odpowiedniedziałania prewencyjne przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną.
Zapalenie trzustki
W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadkizapalenia trzustki. Ze zgłoszeń odnotowanych po wprowadzeniu do obrotu wynika, że choć niewszystkie przypadki były powiązane z czynnikami ryzyka, to u wielu pacjentów występowały
7
czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak: podwyższone stężenie triglicerydów (patrz punkt 4.4),kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu.
Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie
Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania. Zaleca się ostrożność podczasprzepisywania kwetiapiny pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.
Informacje dodatkowe
Dane na temat stosowania kwetiapiny w połączeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniuumiarkowanych do ciężkich objawów manii ograniczone; niemniej jednak, terapia łączona byładobrze tolerowana (patrz punkty 4.8 oraz 5.1). Dane wykazały działanie addytywne w trzecimtygodniu.
Laktoza
Tabletki produktu leczniczego Bonogren zawierają laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadką dziedzicznanietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zaburzeniami wchłaniania glukozy -galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Kwetiapina oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy, należy zatem zachować ostrożność podczas jejstosowania w połączeniu z innymi produktami leczniczymi, które również oddziałują na ośrodkowyukład nerwowy oraz z alkoholem.
Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów przyjmujących inne leki o działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym) (patrz punkt 4.4).
Cytochrom P450 (CYP) 3A4 jest enzymem w głównej mierze odpowiedzialnym za przemianykwetiapiny katalizowane przez cytochrom P450. W badaniu interakcji przeprowadzonym na zdrowychochotnikach, równoczesne podawanie kwetiapiny (w dawce 25 mg) z ketokonazolem - inhibitoremCYP3A4, spowodowało 5- do 8-krotne zwiększenie ekspozycji ogólnoustrojowej (stężenia kwetiapinyw osoczu, mierzonej jako AUC ang. area under curve). Na tej podstawie jednoczesne stosowaniekwetiapiny z inhibitorami CYP3A4 jest przeciwwskazane. Nie zaleca się również spożywania sokugrejpfrutowego podczas stosowania kwetiapiny.
W badaniach klinicznych z zastosowaniem dawek wielokrotnych, prowadzonych w celu ustaleniafarmakokinetyki kwetiapiny podawanej przed leczeniem i podczas leczenia karbamazepiną (lekiemindukującym enzymy wątrobowe), jednoczesne podanie karbamazepiny znacząco zwiększało klirenskwetiapiny. Powodowało to zmniejszenie ekspozycji ogólnoustrojowej na kwetiapinę (mierzonej jakoAUC) do średnio 13% wartości występujących po podaniu samej kwetiapiny; u niektórych pacjentówobserwowano jeszcze silniejszy efekt. Wynikiem tej interakcji może być mniejsze stężenie kwetiapinyw osoczu, co może mieć wpływ na skuteczność terapii kwetiapiną.
Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z fenytoiną (innym lekiem indukującym enzymy mikrosomalne)powoduje znaczące zwiększenie klirensu kwetiapiny o ok. 450%. U pacjentów otrzymujących lekindukujący enzymy wątrobowe, rozpoczęcie leczenia kwetiapiną może nastąpić wyłącznie wtedy,kiedy lekarz stwierdzi, że korzyść z przyjmowania kwetiapiny przewyższa ryzyko wycofania lekówindukujących enzymy wątrobowe. Ważne, by wszelkie zmiany w związku z lekami indukującymienzymy wątrobowe następowały stopniowo oraz by w razie potrzeby zastąpiono te leki lekaminiepobudzającymi enzymów (np. walproinianem sodu) (patrz punkt 4.4).
Parametry farmakokinetyczne kwetiapiny nie zmieniają się znacząco podczas jednoczesnegostosowania z lekami przeciwdepresyjnymi: imipraminą (znany inhibitor CYP 2D6) lub fluoksetyną(znany inhibitor CYP 3A4 i CYP 2D6).
8
Po jednoczesnym zastosowaniu kwetiapiny z przeciwpsychotycznymi lekami: rysperydonem lubhaloperydolem, parametry farmakokinetyczne kwetiapiny nie zmieniają się istotnie. Jednoczesnepodawanie kwetiapiny i tiorydazyny powoduje zwiększenie klirensu kwetiapiny o ok. 70%.
Parametry farmakokinetyczne kwetiapiny nie zmieniają się podczas jednoczesnego zastosowania cymetydyny.
Parametry farmakokinetyczne litu nie zmieniają się po jednoczesnym zastosowaniu z kwetiapiną.
W 6-tygodniowym, randomizowanym badaniu porównującym stosowanie litu i kwetiapiny oprzedłużonym uwalnianiu oraz placebo i kwetiapiny o przedłużonym uwalnianiu u dorosłychpacjentów z ostrą manią, w grupie stosującej lit łącznie z kwetiapiną obserwowano częstszewystępowanie zdarzeń pozapiramidowych (w szczególności drżenia), senności i przyrostu masy ciałaniż w grupie stosującej kwetiapinę łącznie z placebo (patrz punkt 5.1).
Parametry farmakokinetyczne walproinianu sodu i kwetiapiny nie zmieniają się w stopniu istotnymklinicznie po jednoczesnym stosowaniu. W retrospektywnym badaniu z udziałem dzieci i młodzieżyotrzymujących walproinian sodu, kwetiapinę lub oba leki, większą częstość występowania leukopeniii neutropenii odnotowano w grupie przyjmującej skojarzone leczenie w porównaniu do grupymonoterapeutycznej.
Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji z produktami leczniczymi powszechnie stosowanymi w chorobach układu sercowo-naczyniowego.
Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny z lekami, o których wiadomo, że powodują zaburzenia równowagi elektrolitowej lub wydłużenie odstępu QT.
Zgłaszano przypadki wystąpienia fałszywie dodatnich wyników testów immunologicznych dlaenzymu metadonu i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u pacjentów, którzy przyjmowalikwetiapinę. Zaleca się potwierdzenie wątpliwego wyniku badania immunologicznegoz zastosowaniem odpowiedniej techniki chromatograficznej.
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Pierwszy trymestr
Umiarkowana liczba publikowanych danych dotyczących stosowania kwetiapiny w czasie ciąży(pomiędzy 300 a 1000 przypadków zakończonych ciąż), włączając indywidualne zgłoszenia i niektórebadania obserwacyjne, nie wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia wad rozwojowychspowodowanych leczeniem. Jednakże, na podstawie wszystkich dostępnych danych, nie możnawyciągnąć jednoznacznych wniosków. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ nareprodukcję (patrz punkt 5.3). Z tego powodu kwetiapina może być stosowana w czasie ciążywyłącznie wówczas, jeżeli ewentualne korzyści uzasadniają potencjalne ryzyko.
Trzeci trymestr
Noworodki narażone na działanie leków przeciwpsychotycznych (w tym kwetiapiny) w trzecimtrymestrze ciąży, narażone na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, włącznie z objawamipozapiramidowymi i/lub objawami odstawienia, które mogą mieć różne nasilenie i czas trwania poporodzie. Zgłaszano wystąpienie pobudzenia, hipertonii, hipotonii, drżenia, senności, niewydolnościoddechowej lub zaburzeń odżywiania. W związku z tym noworodki powinny pozostawać pod uważnąobserwacją.
Karmienie piersią
W oparciu o bardzo ograniczone dane z opublikowanych sprawozdań dotyczących przenikaniakwetiapiny do mleka kobiecego, trudno określić rzeczywistą skalę tego zjawiska podczas stosowania
9
kwetiapiny w dawkach terapeutycznych. Ze względu na brak szczegółowych danych, należy podjąćdecyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać terapię kwetiapiną biorąc pod uwagę korzyściz karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla kobiety.
Płodność
Wpływ kwetiapiny na płodność u ludzi nie był oceniany. Działanie związane z podwyższonymstężeniem prolaktyny obserwowano u szczurów, lecz wyniki te nie odnoszą się bezpośrednio do ludzi(patrz punkt 5.3).
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Ze względu na wpływ kwetiapiny na ośrodkowy układ nerwowy, nie zaleca się wykonywaniaczynności wymagających zwiększonej uwagi. Dlatego pacjentom odradza się prowadzenie pojazdówi obsługiwania urządzeń mechanicznych, dopóki nie zostanie ustalona indywidualna podatnośćpacjenta na działanie produktu leczniczego.
4.8 Działania niepożądane
Najczęściej zgłaszane działania niepożądane podczas stosowania kwetiapiny (≥10%) to: senność,zawroty głowy, ból głowy, suchość błony śluzowej jamy ustnej, objawy odstawienia, zwiększeniestężenia triglicerydów w surowicy, zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego (główniecholesterolu LDL), zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL, przyrost masy ciała, zmniejszeniestężenia hemoglobiny i objawy pozapiramidowe.
Poniższa tabela (Tabela 1) przedstawia częstość działań niepożądanych występujących podczasleczenia kwetiapiną, zgodnie z formatem zalecanym przez III Grupę Roboczą CIOMS (Council forInternational Organizations of Medical Sciences, Rada Międzynarodowych Organizacji NaukMedycznych); 1995.
Tabela 1. Częstość występowania działań niepożądanych związana z leczeniem kwetiapiną
Częstość występowania działań niepożądanych została podana zgodnie z poniższym: bardzo często(≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnychdanych).
Klasyfikacja
układów
i narządów
Zaburzenia krwi
i układu
chłonnego
Zaburzenia
układu
immunologiczne
go
Bardzo
często
Zmniejszone
stężenie
hemoglobiny22
Często Niezbyt
często
Leukopenia1, 28,
zmniejszona
liczba
neutrofilów,
zwiększona
liczba
eozynofilów27
Neutropenia1
Trombocytopeni
a
Niedokrwistość,
zmniejszona
liczba płytek
krwi13
Nadwrażliwość
(w tym skórne
reakcje
alergiczne)
Rzadko Bardzo
rzadko
Agranulocytoza26
Reakcje
anafilaktyczne5
Częstość
nieznana
Zaburzenia
endokrynologicz
ne
Hiperprolaktyne
mia15,
zmniejszenie
stężenia
całkowitej T424,
zmniejszenie
stężenia wolnej
T424,
zmniejszenie
stężenia
całkowitej T3
24, zwiększenie
Zmniejszenie
stężenia wolnej
T324
Niedoczynność
tarczycy21
Nieprawidłowe
wydzielanie
hormonu
antydiuretyczneg
o
10
stężenia TSH24
Zaburzenia
metabolizmu
i odżywiania
Zwiększenie
stężenia
triglicerydów
w surowicy10,30
Zwiększenie
stężenia
cholesterolu
całkowitego
(głównie frakcji
LDL)11,30
Zmniejszenie
stężenia frakcji
HDL
cholesterolu17,30,
zwiększenie
masy ciała8,12
Zwiększenie
łaknienia,
zwiększenie
stężenia glukozy
we krwi do stanu
hiperglikemiczne
go6,30
Hiponatremia19
Cukrzyca1,5
Nasilenie
istniejącej
cukrzycy
Zespół
metaboliczny29
Zaburzenia
psychiczne
Nietypowe sny
i koszmary senne
Myśli
i zachowania
samobójcze20
Somnambulizm
i związane z nim
reakcje, takie jak
mówienie przez
sen oraz
zaburzenie
odżywiania
związane ze
snem
Zaburzenia Zawroty Dyzartria Napady
układu głowy4,16, drgawek1
nerwowego senność2,16, ból Zespół
głowy niespokojnych
Objawy nóg
pozapiramidowe1 Dyskinezy
,21 późne1,5
Omdlenia4,16
Zaburzenia oka Niewyraźne
widzenie
Zaburzenia serca Tachykardia4 Wydłużenie
Kołatania serca23 odstępu QT1,12,18
Bradykardia32
Zaburzenia Niedociśnienie
naczyniowe ortostatyczne4,16
Żylna choroba
zakrzepowo-
zatorowa1
Zaburzenia
układu
oddechowego,
klatki piersiowej
i śródpiersia
Zaburzenia
żołądka i jelit
Suchość błony
śluzowej jamy
ustnej
Duszność23 Zapalenie błony
śluzowej nosa
Zaparcia,
niestrawność,
wymioty25
Zaburzenia
połykania7
Zapalenie
trzustki1
Niedrożność jelit
Zaburzenia
wątroby i dróg
żółciowych
Zwiększenie
aktywności
aminotransferazy
alaninowej
(AlAT)
w surowicy3,,
zwiększenie
aktywności
gamma-GT3
Zwiększenie
aktywności
aminotransferazy
asparaginowej
(AspAT)
w surowicy3
Żółtaczka5,
zapalenie
wątroby
Zaburzenia skóry
i tkanki
podskórnej
Obrzęk
naczynio-
ruchowy5, zespół
Stevensa
Johnsona5
Toksyczne,
martwicze
oddzielanie się
naskórka
Rumień
wielopostaciowy
Zaburzenia
mięśniowo-
szkieletowe
i tkanki łącznej
Zaburzenia nerek Zatrzymanie
Rabdomioliza
11
i dróg
moczowych
Ciąża, połóg
i okres
okołoporodowy
Zaburzenia
układu
rozrodczego
i piersi
Zaburzenia
ogólne i stany
w miejscu
podania
Objawy
odstawienia1,9
Łagodna postać
astenii, obrzęk
obwodowy,
drażliwość,
gorączka
moczu
Zaburzenia
funkcji
seksualnych
Priapizm,
mlekotok, obrzęk
piersi,
zaburzenia
miesiączkowania
Złośliwy
zespółneurolepty
czny1,
hipotermia
Noworodkowy
zespół
odstawienia31
Badania
diagnostyczne
Zwiększenie
aktywności
fosfokinazy
kreatynowej
we krwi14
1. Patrz punkt 4.4
2. Zazwyczaj w ciągu dwóch pierwszych tygodni leczenia może wystąpić senność i zasadniczo
ustępuje wraz z kontynuacją leczenia kwetiapiną.
3. U niektórych pacjentów przyjmujących kwetiapinę zaobserwowano bezobjawowy wzrost aktywności aminotranferaz (AlAT, AspAT) (od wartości prawidłowej do >3X ULN w dowolnym czasie) w surowicy oraz aktywności enzymu gamma-GT. Te wzrosty aktywności miały charakter przemijający w trakcie kontynuowania leczenia kwetiapiną.
4. Jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych blokujących receptory alfa1- adrenergiczne, kwetiapina może często indukować niedociśnienie ortostatyczne, związane z zawrotami głowy, tachykardią oraz, u niektórych pacjentów, z omdleniami, szczególnie w początkowej fazie dostosowywania dawki (patrz punkt 4.4).
5. Obliczenie częstości tych działań niepożądanych zostało wykonane jedynie w oparciu o dane
uzyskane po wprowadzeniu produktu do obrotu.
6. Stężenie glukozy we krwi na czczo ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) lub stężenie glukozy we krwi po posiłku ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l) w co najmniej w jednym badaniu.
7. Wzrost częstości występowania zaburzeń połykania związany ze stosowaniem kwetiapiny w porównaniu do placebo obserwowano jedynie w badaniach klinicznych dotyczących depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.
8. W oparciu o wzrost masy ciała o >7% w stosunku do wartości wyjściowej. Występuje głównie w pierwszych tygodniach leczenia u dorosłych pacjentów.
9. Najczęściej występującymi objawami odstawienia stwierdzanymi w badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem kwetiapiny w monoterapii były: bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i rozdrażnienie. Częstość tych reakcji znacząco się zmniejszyła po 1 tygodniu od zakończenia terapii.
10. Stężenie triglicerydów 200 mg/dl (≥2,258 mmol/l) u pacjentów 18 lat) lub 150 mg/dl ( 1,694 mmol/l) u pacjentów <18 lat w co najmniej w jednym badaniu.
11. Stężenie cholesterolu ≥240 mg/dl (≥6,2064 mmol/l) u pacjentów ≥18 lat lub ≥200 mg/dl (≥5,172 mmol/l) u pacjentów <18 lat w co najmniej w jednym badaniu. Bardzo często stwierdzano wzrost stężenia cholesterolu LDL o ≥30 mg/dl (≥0,769 mmol/l). Średnia zmiana wśród pacjentów, u których obserwowano wzrost, wynosiła 41,7 mg/dl (1,07 mmol/l).
12. Patrz tekst poniżej.
13. Liczba płytek krwi ≤100 x 109/l w co najmniej w jednym badaniu.
14. W oparciu o raporty działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych, zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej we krwi, niezwiązane ze złośliwym zespołem neuroleptycznym.
15. Stężenie prolaktyny (pacjenci >18 lat): >20 μg/l (>869,56 pmol/l) u mężczyzn; >30 μg/l
(>1304,34 pmol/l) u kobiet w dowolnym czasie. 16. Może prowadzić do upadków.
17. Cholesterol frakcji HDL: <40 mg/dl (1,025 mmol/l) u mężczyzn, <50 mg/dl (1,282 mmol/l)
u kobiet w dowolnym czasie.
12
18. Częstość występowania u pacjentów z przesunięciem odstępu QT z <450 ms do >450 ms, ze wzrostem o >30 msek. W badaniach kontrolowanych placebo z użyciem kwetiapiny średnia zmiana i częstość występowania u pacjentów z przesunięciem odstępu QT do poziomu wartości istotnej klinicznie podobne w grupie stosującej kwetiapinę i placebo.
19. Przesunięcie od >132 mmol/l do ≤132 mmol/l w co najmniej w jednym badaniu.
20. Przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych zgłaszane były podczas terapii kwetiapiną lub niedługo po przerwaniu leczenia (patrz punkt 4.4 i 5.1).
21. Patrz punkt 5.1.
22. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny do ≤13 g/dl (8,07 mmol/l) u mężczyzn, ≤12 g/dl (7,45 mmol/l) u kobiet wystąpiło co najmniej jeden raz u 11% pacjentów przyjmujących kwetiapinę we wszystkich badaniach klinicznych, w tym w badaniach otwartych. U tych pacjentów, średnie zmniejszenie maksymalnego stężenia hemoglobiny w dowolnym czasie wynosiło -1,50 g/dl.
23. Zgłaszano wraz z towarzyszącą tachykardią, zawrotami głowy, niedociśnieniem ortostatycznym i/lub z choroba serca/układu oddechowego.
24. Na podstawie zmiany wartości początkowej do potencjalnie istotnych klinicznie wartości w dowolnym momencie we wszystkich badaniach. Zmiany stężenia całkowitej T4, wolnej T4, całkowitej T3 i wolnej T3 zdefiniowane jako <0,8 x LLN (pmol/l), a zmiana stężenia TSH jako >5 mIU/l w każdym momencie.
25. Na podstawie zwiększonej częstości wymiotów u pacjentów w podeszłym wieku (≥ 65 lat).
26. Na podstawie zmiany liczby neutrofilów od 1,5 x 109/l w warunkach wyjściowych do <0,5 x 109/l w dowolnym momencie podczas leczenia oraz w oparciu o wyniki pacjentów z ciężką neutropenią (<0,5 x 109/l) oraz zakażeniem w czasie wszystkich badań klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny (patrz punkt 4.4).
27. Na podstawie zmiany wartości początkowej do potencjalnie istotnych klinicznie wartości w dowolnym momencie po rozpoczęciu badania we wszystkich próbach. Zmiany liczby eozynofilów zdefiniowane jako > 1x 109 komórek/l w dowolnym momencie leczenia.
28. Na podstawie zmiany wartości początkowej do potencjalnie istotnych klinicznie wartości w dowolnym momencie po rozpoczęciu badania we wszystkich próbach. Zmiany liczby białych krwinek zdefiniowane jako ≤3x109 komórek/l w dowolnym momencie leczenia.
29. Na podstawie doniesień dotyczących zdarzeń niepożądanych w postaci zespołu metabolicznego we wszystkich badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny.
30. U niektórych pacjentów w badaniach klinicznych obserwowano pogorszenie więcej niż jednego czynnika metabolicznego: masy ciała, stężenia glukozy i lipidów (patrz punkt 4.4).
31. Patrz punkt 4.6.
32. Może występować podczas rozpoczynania lub na początku leczenia i wiązać się z niedociśnieniem i/lub omdleniami. Częstość ustalono na podstawie zgłoszeń zdarzeń niepożądanych dotyczących bradykardii i związanych z nią zdarzeń obserwowanych we wszystkich badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny.
Podczas stosowania leków neuroleptycznych zgłaszano przypadki wydłużenia dostępu QT, arytmiikomorowej, nagłego niewyjaśnionego zgonu, zatrzymania akcji serca, torsades de pointes, któreuznaje się za działania związane z całą klasą leków.
Dzieci i młodzież
Powyżej opisane działania niepożądane występujące u osób dorosłych mogą również wystąpiću dzieci i młodzieży. Poniższa tabela przedstawia działania niepożądane, które częściej występująu dzieci i młodzieży (w wieku 10-17 lat) niż u osób dorosłych lub, które nie zostały rozpoznaneu dorosłych.
Tabela 2. Działania niepożądane u dzieci i młodzieży związane z leczeniem kwetiapiną, którewystępują częściej niż u dorosłych lub nie były obserwowane w populacji dorosłych.
Częstość występowania działań niepożądanych została podana zgodnie z poniższym: bardzo często(≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnychdanych).
13
Klasyfikacja układów Bardzo często Często i narządów
Zaburzenia endokrynologiczne Zwiększenie stężenia
prolaktyny1 Zaburzenia metabolizmu Zwiększenie łaknieniai odżywiania
Zaburzenia układu nerwowego Objawy pozapiramidowe3,4 OmdlenieZaburzenia naczyniowe Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi2
Zaburzenia układu Zapalenie błony śluzowej nosa oddechowego, klatki piersiowej
i śródpiersia
Zaburzenia żołądka i jelit Wymioty
Zaburzenia ogólne i stany Drażliwość3 w miejscu podania
1. Stężenie prolaktyny (pacjenci <18 lat): >20 μg/l (>869,56 pmol/l) u mężczyzn;>26 μg/l (>1130,428 pmol/l) u kobiet w dowolnym momencie. U mniej niż u 1% pacjentów nastąpił wzrost stężenia prolaktyny do >100 g/l.
2. Na podstawie zmian istotnych klinicznie wartości progowych (wg kryteriów z Narodowych Instytutów Zdrowia) lub wzrostu skurczowego ciśnienia krwi o >20 mmHg lub wzrost rozkurczowego ciśnienia krwi o >10 mmHg w dowolnym w czasie dwóch (3-6 tygodni) badań kontrolowanych placebo u dzieci i młodzieży.
3. Uwaga: częstość występowania jest zgodna z obserwowaną u dorosłych, ale może wynikać z innych uwarunkowań klinicznych niż u dorosłych.
4. Patrz punkt 5.1.
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych
Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działańniepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowaniaproduktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszaćwszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu MonitorowaniaNiepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:
Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa
Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail:
[email protected]
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
4.9 Przedawkowanie
Objawy
Na ogół objawy przedmiotowe i podmiotowe wynikały z zaostrzenia znanych działańfarmakologicznych substancji czynnej, takich jak: senność i sedacja, tachykardia, niedociśnienietętnicze i działanie przeciwcholinergiczne.
Przedawkowanie może prowadzić do: wydłużenia odstępu QT, drgawek, stanu padaczkowego,rabdomiolizy, niewydolności oddechowej, zatrzymania moczu, splątania, majaczenia i/lubpobudzenia, śpiączki oraz zgonu. Pacjenci z rozpoznaną wcześniej ciężką chorobą układu krążeniamogą być obciążeni większym ryzykiem wystąpienia skutków przedawkowania (patrz punkt 4.4).
Postępowanie w razie przedawkowania
Nie istnieje swoiste antidotum dla kwetiapiny. W razie ciężkiego zatrucia należy uwzględnićmożliwość zażycia kilku różnych produktów leczniczych. Pacjent powinien być leczony na oddziale
14
intensywnej terapii. Zaleca się uzyskać i utrzymać drożność dróg oddechowych, zapewnićodpowiednie natlenowanie i wentylację, monitorowanie i podtrzymywanie czynności układusercowo-naczyniowego.
Zgodnie z danymi literaturowymi, pacjentów z delirium i pobudzeniem oraz stwierdzonym zespołemprzeciwcholinergicznym można leczyć fizostygminą w dawce 1-2 mg (pod stałą kontrolą EKG). Zewzględu na potencjalny negatywny wpływ fizostygminy na przewodzenie w sercu, nie jest to zalecanejako standardowe leczenie. Fizostygminę można stosować, jeżeli u pacjenta nie występują żadnenieprawidłowości w zapisie EKG. Nie należy stosować fizostygminy w razie zaburzeń rytmu serca,bloku serca jakiegokolwiek stopnia lub poszerzenia zespołu QRS.
Mimo, że nie badano zapobiegania wchłaniania po przedawkowaniu, w ciężkich zatruciach może byćwskazane płukanie żołądka wykonane w ciągu jednej godziny od spożycia, jeśli to możliwe. Należyrównież rozważyć podanie węgla aktywnego.
W przypadku przedawkowania kwetiapiny, oporne na leczenie niedociśnienie tętnicze należy leczyćśrodkami takimi, jak dożylnie płyny i/lub środki sympatykomimetyczne. Należy unikać stosowaniaadrenaliny i dopaminy, ponieważ beta-stymulacja może nasilić niedociśnienie w przypadkuwywołanej przez kwetiapinę blokady receptorów alfa adrenergicznych.
Pacjent powinien pozostawać pod wnikliwą kontrolą lekarską do powrotu do zdrowia.
5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1 Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwpsychotyczneKod ATC: N05A H04
Mechanizm działania
Kwetiapina jest atypowym lekiem przeciwpsychotycznym. Kwetiapina oraz jej czynny metabolitwystępujący w osoczu ludzkim, norkwetiapina, wchodzą w interakcje z wieloma receptoramineuroprzekaźników. Kwetiapina i norkwetiapina wykazują powinowactwo do receptoraserotoninowego (5HT2) oraz do receptorów dopaminowych (D1 i D2) w mózgu. Uważa się, że takiepołączenie antagonistycznego oddziaływania na receptory, przy bardziej wybiórczym działaniu nareceptory 5HT2 w porównaniu do receptorów dopaminowych D2, odpowiada za właściwościprzeciwpsychotyczne i niską zdolność kwetiapiny do wywoływania niepożądanych objawówpozapiramidowych (EPS) w porównaniu do typowych leków przeciwpsychotycznych.
Kwetiapina i norkwetiapina nie wykazują zauważalnego powinowactwa do receptorówbenzodiazepinowych, lecz mają duże powinowactwo do receptorów histaminergicznych oraz α1-adrenergicznych i umiarkowane powinowactwo do receptorów α2- adrenergicznych. Kwetiapinawykazuje również niskie lub brak powinowactwa do receptorów muskarynowych, podczas gdynorkwetiapina wykazuje średnie do wysokiego powinowactwo do różnych receptorówmuskarynowych, co może tłumaczyć działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe). Hamowanieprzez norkwetiapinę czynnika transportującego norepinefrynę (NET) oraz jej częścioweoddziaływanie agonistyczne na receptory 5HT1A może przyczyniać się do skutecznościterapeutycznej kwetiapiny, jako leku przeciwdepresyjnego.
Działanie farmakodynamiczne
Kwetiapina wykazuje aktywność w testach aktywności przeciwpsychotycznej, takich jak test odruchuwarunkowego unikania. Hamuje również działanie agonistów dopamincy mierzone metodamibehawioralnymi lub elektrofizjologicznymi, oraz podnosi stężenie metabolitów dopaminowych -neurochemicznego wskaźnika blokady receptora D2.
15
W przedklinicznych badaniach predykcyjnych, w których oceniano ryzyko wystąpienia objawówpozapiramidowych wykazano, że kwetiapina wykazuje inne działanie niż typowe leki przeciwpsychotyczne i charakteryzuje się atypowym profilem działania. Długotrwałe przyjmowaniekwetiapiny nie powoduje nadwrażliwości receptora dopaminowego D2. Kwetiapina wykazuje jedyniesłabe działanie kataleptyczne w dawkach skutecznie blokujących receptor dopaminowy D2. Podczasdługotrwałego podawania kwetiapina wykazuje selektywność wobec układu limbicznego - wywołujeblok depolaryzacyjny neuronów mezolimbicznych A10, lecz nie neuronów układu nigrostriatalnegoA9, zawierających dopaminę. W następstwie doraźnego lub długotrwałego podawania, kwetiapinaw minimalnym stopniu wywołuje objawy dystonii u małp z rodzaju Cebus uwrażliwionych działaniemhaloperydolu lub nieprzyjmujących wcześniej żadnych produktów leczniczych (patrz punkt 4.8).
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania
Skuteczność kliniczna
Schizofrenia
Wyniki trzech badań klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów ze schizofrenią,z zastosowaniem różnych dawek kwetiapiny, nie wykazały różnicy pomiędzy grupą kwetiapinya grupą placebo pod względem częstości wywoływania objawów pozapiramidowych lubjednoczesnego stosowania leków przeciwcholinergicznych. Badania kontrolowane placebo, oceniającestosowanie stałych dawek kwetiapiny w zakresie od 75 do 750 mg na dobę nie przyniosły dowodu nazwiększenie częstości wywoływania objawów pozapiramidowych lub jednoczesnego stosowanialeków przeciwcholinergicznych. W zaślepionych badaniach klinicznych nie wykazanodługoterminowej skuteczności kwetiapiny w zapobieganiu nawrotom schizofrenii. W otwartychbadaniach z udziałem pacjentów ze schizofrenią, kwetiapina była skuteczna w podtrzymywaniupoprawy klinicznej podczas kontynuacji leczenia u pacjentów, u których obserwowano odpowiedź naleczenie początkowe, co sugeruje pewną długoterminową skuteczność.
Choroba afektywna dwubiegunowa
Wyniki czterech badań klinicznych kontrolowanych placebo, w których oceniano dawki kwetiapinydo 800 mg na dobę w leczeniu objawów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, przyczym w dwóch badaniach stosowano kwetiapinę w monoterapii, a w dwóch w terapii skojarzonejz solami litu lub walproinianem sodu, nie wykazały różnic między grupami leczonymi kwetiapinąi placebo pod względem częstości występowania objawów pozapiramidowych lub jednoczesnegostosowania przeciwcholinergicznych produktów leczniczych.
W dwóch badaniach klinicznych, w których stosowano kwetiapinę w monoterapii w leczeniuepizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, wykazano większą skutecznośćkwetiapiny niż placebo w redukcji objawów maniakalnych po 3 i po 12 tygodniach leczenia. Brakdanych z badań długoterminowych, które wykazałyby znamiennie większą skuteczność kwetiapinyw porównaniu z placebo w zapobieganiu kolejnym epizodom manii lub depresji. Dane dotyczącestosowania kwetiapiny z walproinianem sodu lub solami litu w leczeniu ostrych, umiarkowanych dociężkich epizodów maniakalnych w 3-cim oraz 6-tym tygodniu są ograniczone, jednak takie leczenieskojarzone było dobrze tolerowane przez pacjentów. Dane z badań klinicznych wykazały, w 3-cimtygodniu występuje efekt addycyjny. Drugie badanie nie wykazało efektu addycyjnego w 6-tymtygodniu.
Mediana dawki stosowanej w ostatnim tygodniu u chorych reagujących na leczenie kwetiapinąwynosiła około 600 mg na dobę i u około 85% z nich wartość ta mieściła się w zakresie od 400 do800 mg na dobę.
W czterech trwających 8 tygodni badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z umiarkowanymi dociężkich epizodami depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu I lub II, kwetiapinaw dawkach 300 mg lub 600 mg była znamiennie skuteczniejsza niż placebo w odniesieniu doistotnych miar wynikowych: średniej poprawy według skali MADRS i odpowiedzi zdefiniowanej jakoco najmniej 50% poprawa łącznej punktacji w skali MADRS w porównaniu do wartości wyjściowych. 16
Nie stwierdzono różnicy w wielkości odpowiedzi pomiędzy grupami pacjentów otrzymującychkwetiapinę w dawkach odpowiednio 300 mg oraz 600 mg.
W fazie kontynuacji leczenia w obu powyższych badaniach wykazano, że długotrwałe leczeniepacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na stosowanie kwetiapiny w dawce 300 mg lub 600 mg,było bardziej skuteczne (w porównaniu z placebo) w odniesieniu do objawów depresji, ale niew odniesieniu do objawów maniakalnych.
W dwóch badaniach klinicznych dotyczących przeciwdziałania nawrotom, w których ocenianokwetiapinę w połączeniu z lekami stabilizującymi nastrój u pacjentów z epizodami maniakalnymi,depresyjnymi lub mieszanymi, połączenie z kwetiapiną wykazało większą skuteczność niż lekistabilizujące nastrój stosowane w monoterapii, w wydłużaniu czasu do nawrotu jakiejkolwiek zmianynastroju (maniakalnego, mieszanego lub depresyjnego). Kwetiapinę podawano dwa razy dzienniew dawce łącznej od 400 mg do 800 mg na dobę w terapii skojarzonej z litem lub walproinianem.
W 6-tygodniowym randomizowanym badaniu klinicznym z zastosowaniem litu i kwetiapiny oprzedłużonym uwalnianiu oraz placebo i kwetiapiny o przedłużonym uwalnianiu u dorosłychpacjentów z ostrym stanem maniakalnym, różnica w YMRS pomiędzy grupą przyjmującą dodatkowolit, a grupą przyjmującą dodatkowo placebo wyniosła 2,8 punktu, a różnica w odsetku pacjentów,którzy odpowiedzieli na leczenie (odpowiedź określono jako 50% poprawę YMRS względem wartościwyjściowej), wyniosła 11% (79% w grupie stosującej lit vs. 68% w grupie, która otrzymała placebo).
Podczas jednego badania długookresowego (leczenie trwające do 2 lat) oceniającego zapobieganienawrotom u pacjentów z epizodami manii, depresji lub mieszanymi kwetiapina okazała sięskuteczniejsza niż placebo w odniesieniu do wydłużenia czasu do nawrotu jakiejkolwiek zmianynastroju (maniakalnego, depresyjnego lub mieszanego) u pacjentów z chorobą afektywnądwubiegunową typu I. Liczba pacjentów z epizodem zmiany nastroju wynosiła 91 (22,5%) w grupieotrzymującej kwetiapinę, 208 (51,5%) w grupie otrzymującej placebo i 95 (26,1%) w grupie leczonejlitem. U pacjentów, u których stwierdzono odpowiedź na leczenie kwetiapiną, porównanie ciągłegoleczenia kwetiapiną z wynikami leczenia po zmianie na lit nie wykazało wydłużenia czasu do nawrotuzmienionego nastroju.
Badania kliniczne wykazały, że kwetiapina jest skuteczna w leczeniu schizofrenii i manii przystosowaniu dwa razy na dobę, chociaż farmakokinetyczny okres półtrwania kwetiapiny wynosi około7 godzin. Potwierdzają to także dane z badań z użyciem pozytonowej emisyjnej tomografiikomputerowej (PET), które wykazały obecność połączeń z receptorami 5HT2 i D2 do 12 godzin popodaniu kwetiapiny. Nie oceniano bezpieczeństwa ani skuteczności dawek większych niż 800 mg nadobę.
Bezpieczeństwo stosowania
W krótkoterminowych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych nad leczeniem schizofreniii manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, łączna częstość występowania objawówpozapiramidowych w grupie otrzymującej kwetiapinę była zbliżona do częstości w grupie placebo(schizofrenia: 7,8% w grupie przyjmującej kwetiapinę i 8,0% w grupie przyjmującej placebo; maniaw przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej: 11,2% w grupie przyjmującej kwetiapinę i 11,4%w grupie przyjmującej placebo). W krótkoterminowych badaniach klinicznych kontrolowanychplacebo z udziałem pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym (ang. Major Depressive Disorder MDD) i chorobą dwubiegunową afektywną obserwowano wyższą częstość występowania objawówpozapiramidowych w grupie leczonej kwetiapiną w porównaniu z grupą stosującą placebo.W krótkoterminowych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych leczenia depresji w przebieguchoroby afektywnej dwubiegunowej łączna częstość występowania objawów pozapiramidowychwynosiła 8,9% w grupie otrzymującej kwetiapine w porównaniu do 3,8% w grupie placebo.W krótkoterminowych kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapinyw monoterapii w leczeniu ciężkich zaburzeń depresyjnych, łączna częstość występowania objawów
17
pozapiramidowych wynosiła 5,4% w grupie przyjmującej kwetiapinę i 3,2% w grupie przyjmującejplacebo. W krótkoterminowym kontrolowanym placebo badaniu klinicznym z zastosowaniemkwetiapiny w monoterapii u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi,łączna częstość występowania objawów pozapiramidowych wynosiła 9,0% w grupie przyjmującejkwetiapinę i 2,3% w grupie przyjmującej placebo. Zarówno w depresji w przebiegu chorobyafektywnej dwubiegunowej, jak i MDD, częstość poszczególnych działań niepożądanych (np.akatyzji, zaburzeń pozapiramidowych, drżenia, dyskinezy, dystonii, niepokoju, mimowolnych skurczymięśni, pobudzenia psychoruchowego i sztywności mięśni) nie przekraczała 4% w żadnej z badanychgrup.
W krótkoterminowych (trwających od 3 do 8 tygodni) kontrolowanych placebo badaniachz zastosowaniem stałej dawki kwetiapiny (w zakresie od 50 mg na dobę do 800 mg na dobę), średniprzyrost masy ciała u pacjentów leczonych kwetiapiną wynosił od 0,8 kg dla dawki dobowej 50 mg do1,4 kg dla dawki dobowej 600 mg (z mniejszym przyrostem masy ciała dla dawki dobowejwynoszącej 800 mg), w porównaniu z przyrostem masy ciała o 0,2 kg u pacjentów, którym podawanoplacebo. Odsetek pacjentów leczonych kwetiapiną, u których nastąpił przyrost masy ciała ≥7%wynosił od 5,3% dla dawki dobowej 50 mg do 15,5% dla dawki dobowej 400 mg (z mniejszymprzyrostem masy ciała po podaniu dawek dobowych 600 i 800 mg), w porównaniu z 3,7%u pacjentów otrzymujących placebo.
6-tygodniowe, randomizowane badanie z zastosowaniem litu i kwetiapiny w porównaniu z placeboi kwetiapiną z udziałem dorosłych pacjentów z ostrą manią wskazało, że połączenie kwetiapinyz litem prowadzi do większej liczby działań niepożądanych (63% względem 48% dla kwetiapinyw skojarzeniu z placebo). Wyniki dotyczące bezpieczeństwa wykazały większą częstośćwystępowania objawów pozapiramidowych zgłoszonych u 16,8% pacjentów otrzymującychuzupełniająco lit i u 6,6% pacjentów otrzymujących uzupełniająco placebo, z których większośćdotyczyła drżenia, zgłaszanego u 15,6% pacjentów w grupie otrzymującej uzupełniająco lit i u 4,9%pacjentów w grupie przyjmującej uzupełniająco placebo. Częstość występowania senności byławiększa w grupie przyjmującej kwetiapinę z litem (12,7%) w porównaniu z grupą przyjmującąkwetiapinę z placebo (5,5%). Ponadto, u większego odsetka pacjentów stosujących terapię skojarzonąkwetiapiny z litem (8,0%) zaobserwowano pod koniec leczenia przyrost masy ciała (≥7%) niżw grupie pacjentów przyjmujących kwetiapinę z placebo (4,7%).
Przeprowadzono długoterminowe badania kliniczne dotyczące przeciwdziałaniu nawrotom z okresemotwartej próby (w zakresie od 4 do 36 tygodni), podczas których pacjenci byli leczeni kwetiapiną,następnie randomizowano okres odstawienia, podczas którego pacjenci zostali losowo przydzieleni dogrup stosujących kwetiapinę lub placebo. U pacjentów randomizowanych do otrzymywaniakwetiapiny, średni przyrost masy ciała w okresie otwartej próby wynosił 2,56 kg, a do 48 tygodniaokresu randomizowanego, średni przyrost masy ciała wynosił 3,22 kg, w porównaniu z wyjściowąwartością okresu otwartej próby. U pacjentów randomizowanych do grupy otrzymującej placebo,średni przyrost masy ciała w okresie otwartej próby wynosił 2,39 kg, a od 48 tygodnia okresurandomizowanego średni wzrost masy ciała wynosił 0,89 kg, w porównaniu z wyjściową wartościąokresu otwartej próby.
W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo wśród pacjentów w podeszłym wieku z objawamipsychotycznymi związanymi z demencją, częstość występowania niepożądanych mózgowonaczyniowych zdarzeń na 100 pacjentolat nie była większa u pacjentów leczonych kwetiapiną niżu pacjentów przyjmujących placebo.
We wszystkich krótkoterminowych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniemkwetiapiny w monoterapii u pacjentów z wyjściową liczbą neutrofilów ≥1,5 x 109/l częstośćwystąpienia przynajmniej jednorazowej zmiany wartości liczby neutrofilów do <1,5 x 109/l wynosiła1,9% u pacjentów otrzymujących kwetiapinę i 1,5% u pacjentów otrzymujących placebo. Częstośćwystępowania zmian do wartości >0,5 - <1,0 x 109/l była taka sama (0,2%) u pacjentów leczonychkwetiapiną, jak u pacjentów otrzymujących placebo. We wszystkich badaniach klinicznych(kontrolowanych placebo, otwartych, z aktywnym komparatorem) u pacjentów z wyjściową liczbą
18
neutrofilów ≥1,5 x 109/l częstość wystąpienia przynajmniej jednorazowej zmiany wartości liczbyneutrofilów do wartości <1,5 x 109/l wynosiła 2,9% i do wartości <0,5 x 109/l wynosiła 0,21%u pacjentów leczonych kwetiapiną.
Podczas leczenia kwetiapiną występowało zależne od dawki zmniejszenie stężenia hormonówtarczycy. Częstość występowania zmian stężenia TSH wynosiła 3,2% w przypadku kwetiapinyw porównaniu do 2,7% w grupie placebo. Częstość występowania wzajemnych, potencjalnieklinicznie istotnych zmian stężenia zarówno T3 lub T4, jak i TSH w tych badaniach była rzadka,a obserwowane zmiany stężenia hormonów tarczycy nie były związane z klinicznymi objawaminiedoczynności tarczycy. Maksymalne zmniejszenie całkowitej oraz wolnej T4 było obserwowanew pierwszych sześciu tygodniach leczenia kwetiapiną, bez dalszego spadku w toku długotrwałegoleczenia. W około 2/3 wszystkich przypadków zaprzestanie leczenia kwetiapiną skutkowałoodwróceniem skutków działania leku na stężenie całkowitej i wolnej T4, niezależnie od czasu trwanialeczenia.
Zaćma/zmętnienie soczewki
W badaniu klinicznym z udziałem pacjentów ze schizofrenią lub zaburzeniami schizoafektywnymi,w którym oceniano wpływ kwetiapiny na powstawanie zaćmy (200-800 mg na dobę) w porównaniuz rysperydonem (2-8 mg), odsetek pacjentów ze zwiększonym stopniem zmętnienia soczewek nie byłwiększy w grupie leczonej kwetiapiną (4%) w porównaniu z grupą otrzymującą rysperydon (10%);pacjenci otrzymywali badane leki przez okres co najmniej 21 miesięcy.
Dzieci i młodzież
Skuteczność i bezpieczeństwo kwetiapiny oceniano w 3-tygodniowym kontrolowanym placebobadaniu dotyczącym leczenia manii (n = 284 pacjentów z USA, w wieku 10-17 lat). U około 45%pacjentów dodatkowo zdiagnozowano ADHD. Ponadto przeprowadzono 6-tygodniowe kontrolowaneplacebo badanie dotyczące leczenia schizofrenii (n = 222 pacjentów w wieku 13-17 lat). Z obu badańwykluczono pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie kwetiapiną. Leczenie kwetiapinąrozpoczynano od dawki 50 mg na dobę, w drugim dniu dawkę zwiększono do 100 mg na dobę,następnie dawkę zwiększano do dawki docelowej (w leczeniu manii: 400-600 mg na dobę; w leczeniuschizofrenii: 400-800 mg na dobę) zwiększając dawkę o 100 mg na dobę, w dwóch lub trzechdawkach.
W badaniu dotyczącym leczenia manii różnica w średniej zmianie LS (algorytm najmniejszychkwadratów) w stosunku do wartości wyjściowych w całkowitej skali Young Mania Rating Scale -YMRS (grupa aktywna minus grupa placebo) wynosiła –5,21 dla kwetiapiny w dawce 400 mg na dobęoraz –6,56 dla kwetiapiny w dawce 600 mg na dobę. Wskaźnik pacjentów reagujących na leczenie(poprawa wyniku w skali YMRS o ≥50%) wynosił 64% dla kwetiapiny w dawce 400 mg na dobę,58% dla kwetiapiny w dawce 600 mg na dobę i 37% dla grupy otrzymującej placebo.
W badaniu dotyczącym schizofrenii różnica średniej zmiany LS w stosunku do wartości wyjściowychdla całkowitego wyniku w skali PANSS (grupa aktywna minus grupa placebo) wynosiła 8,16 dlakwetiapiny w dawce 400 mg na dobę i –9,29 dla kwetiapiny w dawce 800 mg na dobę. Stosowanieniskich dawek kwetiapiny (400 mg na dobę), jak również dawek wysokich (800 mg na dobę), nieokazało się skuteczniejsze niż placebo w odniesieniu do pacjentów, u których uzyskano redukcjęo ≥30% całkowitego wyniku w skali PANSS w stosunku do wartości wyjściowych. Zarównow przypadku badań dotyczących manii, jak i schizofrenii stosowanie wyższych dawek związane byłoz niższym wskaźnikiem odpowiedzi.
W trzecim krótkoterminowym kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem kwetiapinyw monoterapii u dzieci i młodzieży (w wieku 10-17 lat) z depresją w przebiegu choroby afektywnejdwubiegunowej skuteczność nie została udowodniona.
Brak dostępnych danych dotyczących podtrzymania działania lub zapobiegania nawrotom choroby w tej grupie wiekowej.
19
Bezpieczeństwo kliniczne
W opisanych powyżej krótkoterminowych badaniach pediatrycznych z zastosowaniem kwetiapiny,wskaźniki występowania objawów pozapiramidowych w grupie aktywnej względem placebo wynosiły12,9% w porównaniu z 5,3% w badaniu dotyczącym schizofrenii, 3,6% względem 1,1% w badaniudotyczącym manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, i 1,1% w porównaniu z 0%w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Wskaźniki przyrostu masy ciała o ≥7%od wyjściowej masy ciała w grupie aktywnej względem placebo wynosiły 17% w porównaniu z 2,5%w badaniach dotyczących schizofrenii i manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej,i 13,7% w porównaniu z 6,8% w badaniu dotyczącym depresji w przebiegu choroby afektywnejdwubiegunowej. Wskaźniki zdarzeń związanych z samobójstwem w grupie aktywnej względemplacebo wynosiły 1,4% w porównaniu z 1,3% w badaniu dotyczącym schizofrenii, 1,0% względem0% w badaniu dotyczącym manii w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, i 1,1%w porównaniu z 0% w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Podczasprzedłużonej fazy obserwacji po zakończeniu leczenia w badaniu dotyczącym depresji w przebieguchoroby afektywnej dwubiegunowej zaobserwowano dwa dodatkowe zdarzenia związanez samobójstwem; w chwili zdarzenia jeden z pacjentów przyjmował kwetiapinę.
Bezpieczeństwo długoterminowe
Dodatkowe dane dotyczące bezpieczeństwa uzyskano z 26-tygodniowego otwartego badaniastanowiącego kontynuację badań krótkoterminowych (n = 380 pacjentów), z zastosowaniemkwetiapiny w dawkach od 400 mg do 800 mg na dobę, dostarczyło dodatkowych danych na tematbezpieczeństwa. U dzieci i młodzieży zgłaszano wzrost ciśnienia krwi, natomiast zwiększenie apetytu,objawy pozapiramidowe oraz podwyższenie stężenia prolaktyny w surowicy obserwowano z większączęstością u dzieci i młodzieży niż u dorosłych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 4.8). W odniesieniu doprzyrostu masy ciała, po uwzględnieniu korekty względem prawidłowego wzrostu w dłuższym czasie,jako miarę zmiany istotnej klinicznie uznano zwiększenie wskaźnika masy ciała (ang. Body MassIndex, BMI) o co najmniej 0,5 odchylenia standardowego w stosunku do wartości wyjściowychwskaźnika. U 18,3% pacjentów leczonych kwetiapiną przez co najmniej 26 tygodni powyższekryterium zostało spełnione.
5.2 Właściwości farmakokinetyczne
Wchłanianie
Po podaniu doustnym kwetiapina jest dobrze wchłaniana i w dużym stopniu metabolizowana.Przyjmowanie z pokarmem nie ma istotnego wpływu na biodostępność kwetiapiny. Ustabilizowanemaksymalne stężenie molowe czynnego metabolitu - norkwetiapiny wynosi 35% stężenia kwetiapiny.
Farmakokinetyki kwetiapiny i norkwetiapiny liniowe w zakresie zatwierdzonych dawek.
Dystrybucja
Kwetiapina wiąże się w około 83% z białkami osocza.
Metabolizm
Kwetiapina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Po podaniu znakowanejradioizotopem kwetiapiny w postaci niezmienionej wydalane jest z moczem i kałem mniej niż 5%podanej substancji. Badania in vitro wykazały, że głównym enzymem z układu enzymatycznegocytochromu P450 biorącym udział w metabolizmie kwetiapiny jest izoenzym CYP 3A4.Norkwetiapina jest wytwarzana i usuwana głównie przez CYP3A4.
Około 73% radioaktywności wykrywane jest w moczu, a 21% w kale.
Ustalono, że kwetiapina i kilka jej metabolitów (włączając norkwetiapinę) słabymi inhibitorami aktywności ludzkiego cytochromu P450 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 i 3A4 in vitro. Inhibicję CYP in vitro
20
obserwuje się tylko w stężeniach około 5 do 50 razy większych niż obserwowane u ludzi w zakresiedawek od 300 do 800 mg na dobę. W związku z tymi wynikami badań in vitro, jest małoprawdopodobne, aby jednoczesne stosowanie kwetiapiny z innymi lekami powodowało klinicznieistotne zahamowanie metabolizmu innego leku za pośrednictwem cytochromu P450. Z badańprzeprowadzonych na zwierzętach wynika, że kwetiapina może indukować enzymy cytochromu P450.W celowanym badaniu interakcji u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi nie stwierdzono jednakzwiększenia aktywności cytochromu P 450 po podaniu kwetiapiny.
Eliminacja
Okresy półtrwania w fazie eliminacji kwetiapiny i norkwetiapiny wynoszą odpowiednio około 7 i 12godzin. Średnia frakcja molowa podanej dawki w postaci wolnej kwetiapiny i czynnego metabolituw osoczu ludzkim, norkwetiapiny, wydalana w moczu wynosi <5%.
Specjalne grupy pacjentów
Płeć
Nie stwierdza się różnic kinetyki kwetiapiny u mężczyzn i kobiet.
Pacjenci w podeszłym wieku
Średni klirens kwetiapiny u osób w podeszłym wieku jest około 30% do 50% mniejszy niż obserwowany u osób dorosłych w wieku od 18 do 65 lat.
Zaburzenia czynności nerek
U osób z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min/1,73 m2) średni klirenskwetiapiny w osoczu był zmniejszony o około 25% jednak poszczególne wartości klirensu mieściłysię w zakresie właściwym dla pacjentów z prawidłową czynnością nerek.
Zaburzenia czynności wątroby
Średnia wartość klirensu kwetiapiny w osoczu zmniejsza się o około 25% u osób z rozpoznanymizaburzeniami czynności wątroby (stabilna postać poalkoholowej marskości wątroby). Ponieważkwetiapina jest w dużym stopniu metabolizowana w wątrobie, należy oczekiwać zwiększonegostężenia kwetiapiny w osoczu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Może być koniecznedostosowanie dawki leku w tej grupie pacjentów (patrz punkt 4.2).
Dzieci i młodzież
Przeanalizowano dane z badań farmakokinetycznych przeprowadzonych z udziałem 9 dzieci w wieku10–12 lat i 12 młodych pacjentów, leczonych ustaloną dawką kwetiapiny wynoszącą 400 mg dwa razyna dobę. W stanie stacjonarnym znormalizowane względem dawki stężenia kwetiapiny w osoczuu dzieci i młodzieży (w wieku 10-17 lat) były na ogół zbliżone do wartości mierzonych u dorosłych,chociaż Cmax u dzieci było w górnej granicy zakresu obserwowanego u dorosłych. Wartości AUCi Cmax dla czynnego metabolitu norkwetiapiny, były wyższe o około (odpowiednio) 62% i 49%u dzieci (w wieku 10–12 lat) oraz 28% i 14% u młodzieży (w wieku 13–17 lat), w porównaniuz osobami dorosłymi.
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
W badaniach in vitro i in vivo nie stwierdzono oznak genotoksyczności. W badaniach laboratoryjnychu zwierząt po dawkach mogących mieć znaczenie kliniczne obserwowano następujące zmiany, którejak dotychczas nie zostały potwierdzone w długoterminowych badaniach klinicznych:
U szczurów obserwowano odkładanie pigmentu w tarczycy; u makaków jawajskich występowałahipertrofia komórek pęcherzykowych gruczołu tarczowego, zmniejszenie stężenia T3 w osoczu,zmniejszenie stężenia hemoglobiny oraz zmniejszenie liczby krwinek białych i czerwonych; u psówzmętnienie soczewki oraz zaćmę (patrz punkt 5.1).
21
W badaniu toksycznego oddziaływania na zarodek i płód u królików obserwowano zwiększonączęstość występowania zagięcia nadgarstkowego/stępowego. Zaburzenie to występowało w obecnościwyraźnego oddziaływania kwetiapiny na organizm matki, przejawiającego się zmniejszonymprzyrostem masy ciała ciężarnej samicy. Działania te były wyraźnie widoczne dla poziomu ekspozycjiu samicy podobnego lub nieco większego niż występujący u ludzi podczas stosowania maksymalnejdawki terapeutycznej. Znaczenie tej obserwacji dla stosowania kwetiapiny u ludzi jest nieznane.
W badaniu dotyczącym płodności przeprowadzonym u szczurów stwierdzono marginalnezmniejszenie płodności samców oraz ciąże urojone, przedłużające się fazy międzyrujowe, wydłużenieczasu od kohabitacji do spółkowania oraz zmniejszenie odsetka ciąż. Te efekty związane zezwiększeniem stężenia prolaktyny i nie mają bezpośredniego znaczenia u ludzi ze względu na różnicemiędzygatunkowe w mechanizmie hormonalnej kontroli rozrodu.
6. DANE FARMACEUTYCZNE
6.1 Wykaz substancji pomocniczych
Rdzeń tabletki Bonogren 200 mg: Hypromeloza 2910
Wapnia wodorofosforan dwuwodnyLaktoza jednowodna Skrobia kukurydziana Karboksymetyloskrobia sodowa (Typ A)Magnezu stearynian
Celuloza mikrokrystaliczna pH 102Talk
Krzemionka koloidalna bezwodna
Otoczka tabletki Bonogren 200 mg:Opadry White 20A28735:HydroksypropylocelulozaHypromeloza 2910
Talk
Tytanu dwutlenek (E171)
6.2 Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3 Okres ważności
30 miesięcy
6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu.
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania
Blistry PVC/aluminium Opakowania:
10, 20, 30, 50, 60, 90, 100, 120, 180 i 240 tabletek (w blistrach po 10 tabletek)
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.
22
6.6 Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania
Brak specjalnych wymagań.
7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Vipharm S.A.
ul. A. i F. Radziwiłłów 905-850 Ożarów Mazowieckitel.: (+4822) 679 5135 fax: (+4822) 678 92 87
8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
15762
9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
10.07.2009/ 01.07.2014
10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
14.10.2016
23