CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg tabletki

2. SKŁAD ILOŚCIOWY I JAKOŚCIOWY

Każda tabletka zawiera 4 mg peryndoprylu z tert-butyloaminą (tert-Butylamini perindoprilum), coodpowiada 3,34 mg peryndoprylu oraz 1,25 mg indapamidu (Indapamidum).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu:Każda tabletka zawiera 67,48 mg laktozy.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Tabletka

Podłużne, białe, lekko dwuwypukłe tabletki ze ściętymi krawędziami

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

4.1 Wskazania do stosowania

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego u pacjentów, u których monoterapia peryndoprylem niepozwala uzyskać prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego.

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Jeżeli to możliwe, należy dostosować dawkę poszczególnych substancji czynnych podawanych woddzielnych produktach, aby określić dawki skuteczne dla danego pacjenta.Produkt leczniczy Co-Prenessa o mocy 4 mg+1,25 mg należy stosować, gdy ciśnienie tętnicze krwinie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu leczniczego Co-Prenessa o mocy2 mg+0,625 mg (jeżeli dotyczy).

Jeżeli jest to klinicznie właściwe, można rozważyć bezpośrednią zmianę z monoterapii na leczenie produktem leczniczym Co-Prenessa o mocy 4 mg+1,25 mg.

Zazwyczaj stosowana dawka produktu leczniczego Co-Prenessa to jedna tabletka o mocy 4 mg+ 1,25 mg na dobę, przyjmowana najlepiej rano i przed posiłkiem.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.4)

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min).

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 60 ml/min)maksymalna dawka dobowa peryndoprylu nie powinna przekraczać 2 mg. Zatem, zaleca sięrozpoczęcie leczenia od odpowiednio małej dawki dwóch leków zawierających każdą z substancjiczynnych oddzielnie.

1

Jeżeli wartość klirensu kreatyniny jest większa niż 60 ml/min, dostosowywanie dawki nie jest konieczne.

Ocena stanu pacjenta powinna obejmować częste oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny we krwi (np.co drugi miesiąc).

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.2)

Stosowanie produktu leczniczego Co-Prenessa u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynnościwątroby jest przeciwwskazane.

W przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności wątroby dostosowywanie dawki nie jest konieczne.

Dzieci i młodzież

Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Co-Prenessa u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie wiekowej

Pacjenci w podeszłym wieku

Leczenie należy rozpoczynać w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego krwi oraz czynności nerek.

Sposób podawania

Produkt leczniczy przeznaczony do podawania doustnego.

4.3 Przeciwwskazania

Związane z peryndoprylem:

- Nadwrażliwość na peryndopryl oraz na inne inhibitory ACE;- Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (obrzęk Quinckego) związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE;

- Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy;- Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6);

- Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Co-Prenessa z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Związane z indapamidem:

- Nadwrażliwość na indapamid lub inne sulfonamidy;- Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min);- Encefalopatia wątrobowa;

- Ciężkie zaburzenia czynności wątroby; - Hipokaliemia;

- Ogólną zasadą jest niekojarzenie tego leku z lekami nie–przeciwarytmicznymi powodującymi torsade de pointes (patrz punkt 4.5);

- Okres karmienia piersią (patrz punkt 4.6).

Związane z peryndoprylem i indapamidem:

- Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Ze względu na niedostateczne doświadczenie terapeutyczne nie należy stosować produktu leczniczego Co-Prenessa u:

- Pacjentów poddawanych dializoterapii;

- Pacjentów z nieleczoną, niewyrównaną niewydolnością serca.

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Specjalne ostrzeżenia

Lit

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z perydnoprylem i indapamidem (patrz punkt 4.5).

2

Związane z peryndoprylem

Neutropenia / agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE donoszono o wystąpieniu neutropenii lub agranulocytozy,trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek oraz bez innychczynników powodujących powikłania, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować zeszczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, u których stosuje się leczenie lekiemimmunosupresyjnym, leczenie allopurynolem lub prokainamidem, lub u których występują połączoneczynniki powodujące powikłania, zwłaszcza jeśli występowało wcześniej zaburzenie czynności nerek.U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nieodpowiadały na intensywną terapię antybiotykami. Jeśli peryndopryl jest stosowany u takichpacjentów, doradza się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należypoinformować o zgłaszaniu jakichkolwiek objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).

Nadwrażliwość/ obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym peryndopryl rzadkozgłaszano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Może onwystąpić w każdym okresie leczenia. W razie wystąpienia takich objawów leczenie należynatychmiast przerwać, a pacjenta należy obserwować, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Obrzękograniczony do twarzy i warg ustępuje zwykle samoistnie, leki przeciwhistaminowe mogą byćprzydatne w łagodzeniu objawów.

Obrzęk naczynioruchowy w obrębie krtani może prowadzić do zgonu pacjenta. W przypadkachzajęcia języka, głośni lub krtani, może on powodować niedrożność dróg oddechowych. Należynatychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować podskórne wstrzyknięcieroztworu adrenaliny 1:1000 (od 0,3 ml do 0,5 ml) i (lub) metody podtrzymujące drożność drógoddechowych.

Obrzęk naczynioruchowy występuje częściej u pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE niż u pacjentów innych ras.

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, nawet niezwiązanym z przyjmowanieminhibitorów ACE, mogą wykazywać zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego w trakcieleczenia inhibitorem ACE (patrz punkt 4.3).

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Upacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich); w niektórychprzypadkach nie był on poprzedzony obrzękiem twarzy a aktywność C-1 esterazy była prawidłowa.Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano badaniem tomograficznym, ultrasonograficznym lub wtrakcie zabiegu chirurgicznego. Jego objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęknaczynioruchowy jelit powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej bólów brzucha upacjentów przyjmujących inhibitory ACE.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus)U pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus)może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lubjęzyka z lub bez zaburzeń oddechowych) (patrz punkt 4.5).

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego jadem owadówbłonkoskrzydłych (pszczoły, osy) występowały pojedyncze przypadki przedłużających się reakcjirzekomoanafilaktycznych zagrażających życiu. Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością upacjentów z alergią podczas odczulania, i należy ich unikać u pacjentów poddawanych immunoterapiijadem owadów. U pacjentów wymagających zarówno stosowania inhibitora ACE jak i leczeniaodczulającego reakcji tych można jednak uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACEprzynajmniej na 24 godziny przed leczeniem.

3

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas kontaktu z błonami o dużej przepuszczalnościRzadko u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein (LDL) o małejgęstości z użyciem siarczanu dekstranu, obserwowano zagrażające życiu reakcjerzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych unikano przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdąaferezą.

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon wysokoprzepływowych (np. AN 69®) ijednocześnie otrzymujących inhibitor ACE zgłaszano reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tychpacjentów należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub innej klasy lekówprzeciwnadciśnieniowych.

Leki moczopędne oszczędzające potas, sole potasowe

Stosowanie peryndoprylu w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, solami potasowymi nie jest zalecane (patrz punkt 4.5).

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczeniainhibitorami ACE nie jest uznana za niezbędną, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczeniena alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania wczasie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznieprzerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Związane z indapamidem

W przypadkach zaburzenia czynności wątroby tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogąpowodować wystąpienie encefalopatii wątrobowej. W razie wystąpienia objawów encefalopatii należynatychmiast przerwać leczenie lekami moczopędnymi.

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych i tiazydopodobnych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8)odnotowano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcjanadwrażliwości na światło, zaleca się przerwać terapię. Jeśli ponowne podanie leku moczopędnegojest uznane za konieczne, zaleca się ochronę powierzchni narażonych na działanie słońca lubsztucznych promieni UVA.

Środki ostrożności

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu

Zaburzenia czynności nerek

W przypadkach ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) leczenie jestprzeciwwskazane. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez uprzedniego jawnegozaburzenia czynności nerek, u których badania krwi oceniające czynność nerek wykazały czynnościowąniewydolność nerek, należy przerwać leczenie i ewentualnie ponownie rozpocząć albo mniejszą dawkąlub tylko jednym za składników. U tych pacjentów, w ramach podstawowej kontroli medycznej, należyokresowo oceniać stężenie potasu i kreatyniny, po 2 tygodniach leczenia a następnie co 2 miesiące,podczas całego leczenia. Niewydolność nerek była zgłaszana głównie u pacjentów z ciężkąniewydolnością serca lub z chorobą zasadniczą nerek, włączając zwężenie tętnicy nerkowej. Wprzypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej, lub jednej czynnej nerki, zazwyczaj nie zaleca sięstosowania tego leku.

Niedociśnienie i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego w obecności występującego wcześniej niedoborusodu (zwłaszcza u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej). Dlatego należy regularnieprzeprowadzać badanie objawów klinicznych niedoborów wody i elektrolitów, które mogą się

4

pojawić w przypadku współistniejących wymiotów lub biegunki. U takich pacjentów należyregularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Znaczne niedociśnienie tętnicze może wymagaćzastosowania dożylnego wlewu izotonicznego roztworu soli. Przemijające niedociśnienie tętnicze niejest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po ustabilizowaniu się dostatecznej objętości krwi iciśnienia tętniczego, można ponownie rozpocząć leczenie mniejszą dawką lub tylko jednym zeskładników.

Stężenie potasu

Połączenie peryndoprylu i indapamidu nie zapobiega wystąpieniu hipokaliemii, zwłaszcza upacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Tak jak w przypadku innych lekówprzeciwnadciśnieniowych stosowanych w skojarzeniu z lekiem moczopędnym, należy regularniekontrolować stężenie potasu w osoczu.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt leczniczy Co-Prenessa zawiera laktozę jednowodną. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadkowystępującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp, lub zespołem złegowchłaniania glukozy-galaktozy.

Związane z peryndoprylem

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny obserwowano suchy kaszel.Charakteryzuje się on tym, że jest uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W raziewystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną. Jeżeli leczenie inhibitorami ACEjest nadal preferowane, należy rozważyć możliwość jego kontynuacji.

Dzieci i młodzież

Skuteczność i tolerancja peryndoprylu u dzieci i młodzieży nie została ustalona ani w monoterapii ani w leczeniu skojarzonym.

Ryzyko niedociśnienia tętniczego i (lub) niewydolności nerek (w przypadku niewydolności serca,niedoborów wody i elektrolitów itp.)

Wyraźna stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron jest obserwowana podczas znacznej utratysoli i wody (ścisła dieta ubogosodowa lub długotrwałe leczenie lekami moczopędnymi), u pacjentów zpoczątkowo niskim ciśnieniem tętniczym krwi, u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej,zastoinową niewydolnością serca lub marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem. Hamowanietego układu przez inhibitor konwertazy angiotensyny może zatem spowodować, zwłaszcza popierwszej dawce i podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczegokrwi i (lub) zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, wskazujące na czynnościową niewydolnośćnerek. Niekiedy może mieć ona ostry początek, choć występuje rzadko i w różnych momentachleczenia. W takich przypadkach leczenie należy rozpocząć od mniejszej dawki i zwiększać jąstopniowo.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin- Aldosterone-system, RAAS)

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang.Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang.Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemiioraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca siępodwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE,antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno byćprowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynnośćnerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.

5

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE orazantagonistów receptora angiotensyny II.

Pacjenci w podeszłym wieku

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek i stężenie potasu. Dawkę początkowąnależy następnie dostosować w zależności od reakcji ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza wprzypadkach niedoborów wody i elektrolitów, celem uniknięcia nagłego niedociśnienia.

Pacjenci z rozpoznaną miażdżycą

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia występuje u wszystkich pacjentów, jednak szczególną ostrożnośćnależy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami krążenia mózgowego,rozpoczynając leczenie od małych dawek.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe leczy się za pomocą rewaskularyzacji. U pacjentów znadciśnieniem nerkowym czekających na operację lub tych, u których operacja nie jest możliwa,korzystne może być też zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. W przypadkurozpoznanego lub podejrzewanego zwężenia tętnicy nerkowej leczenie powinno rozpoczynać się wwarunkach szpitalnych od małej dawki leku i wymaga ciągłego monitorowania czynności nerek istężenia potasu. U części z tych pacjentów może bowiem rozwinąć się czynnościowa niewydolnośćnerek, która jest zwykle odwracalna (pod warunkiem przerwania podawania leku).

Inni pacjenci o zwiększonym ryzyku

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV) oraz u pacjentów z cukrzycą insulinozależną, (uktórych istnieje tendencja do zwiększenia stężenia potasu), leczenie powinno zaczynać się pod ścisłąkontrolą lekarską od mniejszej dawki początkowej. Nie należy przerywać leczenia β-adrenolitykiem upacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym: inhibitor ACE należy dołączyćdo leku β-adrenolitycznego.

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insulinąnależy dokładnie monitorować stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza podczas pierwszego miesiącaleczenia inhibitorem ACE.

Różnice etniczne

Tak jak w przypadku innych inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę peryndopryl jestwidocznie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej niż innych ras,prawdopodobnie z powodu częstszego występowania w populacji pacjentów rasy czarnej znadciśnieniem małej aktywności reninowej osocza.

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

Inhibitory konwertazy angiotensyny mogą powodować niedociśnienie tętnicze w przypadkuznieczulenia, zwłaszcza, gdy środek znieczulający ma właściwości hipotensyjne. Jeśli możliwe, zalecasię przerwać leczenie długo działającymi inhibitorami konwertazy, takimi jak peryndopryl, na dzieńprzed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowaInhibitory ACE należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływuz lewej komory.

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE, występuje zespół rozpoczynający się od żółtaczkicholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tegozjawiska nie jest jeszcze poznany. Jeśli u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE wystąpi żółtaczka

6

lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych należy natychmiast przerwać stosowanieinhibitorów ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze (patrz punkt 4.8).

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowanozwiększenie stężenia potasu w surowicy. Do czynników ryzyka rozwoju hiperkaliemii należyniewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek (>70 lat), cukrzyca, współistniejące choroby,w szczególności odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna oraz jednoczesneprzyjmowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamterenlub amiloryd), suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas, a takżeinnych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoskazolzwany też trimetoprymem/sulfametoksazolem). Stosowanie suplementów potasu, diuretykówoszczędzających potas lub substytutów soli kuchennej zawierających potas może prowadzić doistotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynnościnerek. Hiperkaliemia może powodować poważne i niekiedy śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeżelijednoczesne stosowanie wyżej wymienionych leków uważa się za nieodzowne, należy stosować je zostrożnością, często kontrolując stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).

Związane z indapamidem

Równowaga wodno-elektrolitowa

Stężenie sodu

Należy je badać przed rozpoczęciem leczenia a następnie w regularnych odstępach czasu. Wszystkieleki moczopędne mogą powodować poważne w skutkach zmniejszenie stężenia sodu. Zmniejszeniestężenia sodu może być początkowo bezobjawowe, dlatego niezbędna jest regularna kontrola.Oznaczenia stężenia sodu powinny być częstsze u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów zmarskością wątroby (patrz: punkt 4.8 i 4.9).

Stężenie potasu

Utrata potasu z hipokaliemią stanowi poważne ryzyko związane z tiazydowymi lekamimoczopędnymi oraz lekami moczopędnymi podobnymi do tiazydowych. Należy zapobiegać ryzykuwystąpienia zmniejszonych stężeń potasu (<3,4 mmol/l) w niektórych grupach ryzyka, takich jakpacjenci w podeszłym wieku i (lub) niedożywieni, niezależnie od tego, czy przyjmują, czy też nie,wiele leków, pacjenci z marskością wątroby z obrzękami i wodobrzuszem, pacjenci z chorobą naczyńwieńcowych i pacjenci z niewydolnością serca. W takich przypadkach hipokaliemia zwiększatoksyczność glikozydów nasercowych oraz ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.

Wydłużenie odstępu QT

Pacjenci, u których występuje wydłużony odstęp QT w zapisie EKG, bez względu na pochodzeniejatrogenne czy też wrodzone, znajdują się również w grupie ryzyka. Hipokaliemia, podobnie jakbradykardia, może predysponować do wystąpienia poważnych zaburzeń rytmu serca, szczególnietorsade de pointes, które mogą być śmiertelne. We wszystkich tych przypadkach konieczne jestczęstsze oznaczanie stężenia potasu w surowicy. Pierwsze oznaczenie stężenia potasu należy wykonaćw pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia. W razie wykrycia zmniejszonego stężenia potasunależy wyrównać niedobór.

Stężenie wapnia

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem,powodując nieznaczne i przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększeniestężenia wapnia może być związane z nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W takichprzypadkach leczenie należy przerwać przed badaniem czynności przytarczyc.Stężenie glukozy we krwi

Kontrolowanie stężenia glukozy we krwi jest istotne u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w przypadkumałego stężenia potasu.

7

Kwas moczowy

U pacjentów z hiperurykemią zwiększa się ryzyko wystąpienia napadów dny moczanowej.

Czynność nerek i leki moczopędne

Tiazydowe i tiazydopodobne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko, gdy czynność nerek jestprawidłowa lub zaburzona jedynie w niewielkim stopniu (stężenie kreatyniny mniejsze lub zbliżonedo 25 mg/l, tj. 220 μmol/l u dorosłych).

W przypadku osób w podeszłym wieku stężenia kreatyniny należy skorygować uwzględniając wiek,masę ciała i płeć pacjenta, według wzoru Cockrofta:

Clkr = (140 - wiek) x masa ciała/0,814 x stężenie kreatyniny w osoczu przy czym:

- wiek wyrażony w latach - masa ciała w kg

- stężenie kreatyniny w osoczu w μmol/l.

Wzór ten odnosi się do mężczyzn w podeszłym wieku; dla kobiet należy go dostosować mnożącotrzymaną wartość przez 0,85.

Hipowolemia związana z utratą sodu i wody spowodowaną przez lek moczopędny na początkuleczenia, powoduje zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Może to prowadzić do zwiększeniastężenia mocznika i kreatyniny we krwi. Ta przemijająca czynnościowa niewydolność nerek nie mażadnych konsekwencji u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast może nasilić istniejącąjuż niewydolność nerek.

Sportowcy

Sportowców startujących w zawodach należy ostrzec, że produkt leczniczy zawiera substancję czynną, która może dawać dodatnie wyniki w testach antydopingowych.

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Wspólne dla peryndoprylu i indapamidu

Niezalecane skojarzenia

Lit: opisywano nieodwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczności podczasrównoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE. Jednoczesne stosowanie tiazydowych lekówmoczopędnych może dodatkowo zwiększać stężenie litu i ryzyko jego toksyczności ujawnianej wpołączeniu z inhibitorami ACE. Nie zaleca się jednoczesnego podawania litu i peryndopryluskojarzonego z indapamidem. Jednak gdy podawanie inhibitora ACE jest niezbędne u pacjentaleczonego preparatami litu, należy dokładnie monitorować stężenie litu w surowicy i odpowiedniomodyfikować dawki leku zwierającego lit (patrz punkt 4.4).

Skojarzenia wymagające szczególnej uwagi

Baklofen: baklofen może wzmagać działanie przeciwnadciśnieniowe produktu leczniczego Co-Prenessa. Przy jednoczesnym podawaniu baklofenu i produktu leczniczego Co-Prenessa należymonitorować ciśnienie krwi oraz czynność nerek i w razie potrzeby modyfikować dawkę lekuprzeciwnadciśnieniowego.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (w tym duże dawki kwasu acetylosalicylowego): kiedy inhibitoryACE są podawane jednocześnie z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (np. kwasacetylosalicylowy w zakresie dawek działających przeciwzapalnie, inhibitory COX-2 i nieselektywneniesteroidowe leki przeciwzapalne), może wystąpić osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego.Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i NLPZ może prowadzić do zwiększonego ryzykapogorszenia czynności nerek, w tym do możliwej ostrej niewydolności nerek i zwiększenia stężeniapotasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z istniejącą wcześniej osłabioną czynnością nerek.

8

Skojarzone leczenie należy stosować z ostrożnością, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni oraz należy rozważyć monitorowanie czynności nerekpo rozpoczęciu jednoczesnej terapii, a następnie okresowo.

Skojarzenia wymagające uwagi

Leki przeciwdepresyjne podobne do imipraminy (trójpierścieniowe), leki neuroleptyczne: nasilonedziałanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi i wzrost ryzyka niedociśnienia ortostatycznego (działanieaddycyjne).

Kortykosteroidy, tetrakozaktyd: osłabiają działanie przeciwnadciśnieniowe (kortykosteroidy mogą powodować retencję sodu i wody).

Inne leki przeciwnadciśnieniowe: stosowanie innych produktów leczniczych obniżających ciśnienie tętnicze krwi z peryndoprylem/indapamidem może powodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Związane z peryndoprylem

Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron(RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptoraangiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeńniepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tymostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA wmonoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1).

Niezalecane skojarzenia

Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, stosowane w monoterapii, jak i wskojarzeniu), suplementy potasu i substytuty soli zawierające potas: inhibitory ACE osłabiajądziałanie leków moczopędnych powodujących utratę potasu. Stosowanie leków moczopędnychoszczędzających potas (np. spironolaktonu, triamterenu lub amilorydu), suplementów potasu lubsubstytutów soli zawierających potas może powodować znaczące zwiększenie stężenia potasu wsurowicy (potencjalnie śmiertelne). Jeżeli jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Co-Prenessaz wymienionymi lekami jest wskazane z powodu hipokaliemii, należy zachować ostrożność, częstokontrolując stężenie potasu w surowicy i wykonując badania EKG.

Skojarzenia wymagające szczególnej uwagi

Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne środki hipoglikemizujące z grupy sulfonamidów):zgłaszano w przypadku kaptoprylu i enalaprylu. Zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensynymoże zwiększać działanie hipoglikemizujące u pacjentów z cukrzycą, leczonych insuliną lubsulfonamidami hipoglikemizującymi. Epizody hipoglikemii występują bardzo rzadko (poprawatolerancji glukozy, a w rezultacie zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę).

Racekadotryl: wiadomo, że inhibitory ACE (np. peryndopryl) mogą powodować obrzęknaczynioruchowy. Ryzyko to może być większe, jeżeli stosowane są jednocześnie z racekadortylem(lek stosowany w leczeniu ostrej biegunki).

Inhibitory mTOR (np. sirolimus, ewerolimus, temsirolimus): u pacjentów przyjmujących inhibitory mTOR może wystąpić zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.4).

Kotrimoksazol (trimetoprym/sulfametoksazol): Pacjenci przyjmujący jednocześnie kotrimoksazol(trimetoprym/sulfametoksazol) mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia hiperkaliemii(patrz punkt 4.4).

9

Skojarzenia wymagające uwagi

Allopurynol, cytostatyki lub leki immunosupresyjne, kortykosteroidy (stosowane ogólnie) lubprokainamid: stosowanie tych leków jednocześnie z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko leukopenii.Anestetyki: inhibitory ACE mogą nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe niektórych lekówstosowanych do znieczulenia ogólnego.

Leki moczopędne (tiazydy lub diuretyki pętlowe): stosowanie dużych dawek leków moczopędnychmoże spowodować nadmierną utratę płynów i zwiększyć ryzyko niedociśnienia, kiedy podejmie sięterapię peryndoprylem.

Sole złota: rzadko donoszono o reakcjach przypominających objawy jak po podaniu azotanów(nitritoid reactions; objawy to: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie) upacjentów leczonych preparatami złota w iniekcjach (sodium aurothiomaleate) i otrzymującychjednocześnie inhibitor ACE, w tym peryndopryl.

Związane z indapamidem

Skojarzenia wymagające szczególnej uwagi

Leki wywołujące „torsades de pointes": w związku z ryzykiem hipokaliemii, indapamid należystosować ostrożnie w przypadku łączenia go z produktami leczniczymi, które wywołują torsade depointes, takimi jak leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid); lekiprzeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutylid, bretylium, sotalol); niektóre lekineuroleptyczne (chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna),benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd), butyrofenony (droperydol, haloperydol), inneneuroleptyki (pimozyd); inne substancje, takie jak beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycynapodawana dożylnie, halofantryna, mizolastyna, moksyfloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna,winkamina podawana dożylnie, metadon, astemizol, terfenadyna. Należy zapobiegać małymstężeniom potasu i wyrównywać je, jeśli jest to konieczne: kontrolować odstęp QT.

Leki zmniejszające stężenie potasu (amfoterycyna B podawana dożylnie, gliko- imineralokortykosteroidy podawane ogólnie, tetrakozaktyd, środki przeczyszczające pobudzającemotorykę jelit): należy monitorować stężenie potasu i w razie potrzeby korygować jego stężenie,szczególnie podczas jednoczesnego leczenia glikozydami nasercowymi. Należy stosować lekiprzeczyszczające pozbawione działania drażniącego.

Glikozydy nasercowe: małe stężenie potasu zwiększa ryzyko objawów toksyczności glikozydównasercowych. Należy monitorować stężenie potasu oraz zapis EKG i ponownie rozważyć sposóbleczenia, jeżeli jest to konieczne.

Skojarzenia wymagające uwagi

Metformina: kwasica mleczanowa po metforminie, spowodowana czynnościową niewydolnościąnerek związaną ze stosowaniem leków moczopędnych, a szczególnie diuretyków pętlowych. Nienależy stosować metforminy, kiedy stężenie kreatyniny w osoczu przekracza 15 mg/l (135 μmol/l) umężczyzn i 12 mg/l (110 μmol/l) u kobiet.

Środki kontrastujące zawierające jod: w przypadku odwodnienia spowodowanego lekamimoczopędnymi, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, szczególnie,kiedy zastosowano duże dawki środków kontrastujących zawierających jod. Przed zastosowaniemśrodka kontrastującego zawierającego jod należy odpowiednio nawodnić pacjenta.

Sole wapnia: ryzyko hiperkalcemii w wyniku zmniejszonego wydalania wapnia z moczem.

Cyklosporyna: ryzyko wystąpienia zwiększonego stężenia kreatyniny, bez zmian stężenia cyklosporyny w surowicy, nawet przy braku niedoborów wody i elektrolitów.

10

4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Zważywszy na działania poszczególnych składników tego leku złożonego na ciążę i karmieni piersią,Lek Co-Prenessa nie jest zalecany podczas pierwszego trymestru ciąży. Lek Co-Prenessa jestprzeciwwskazany podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Lek Co-Prenessa jest przeciwwskazany podczas laktacji. Z tego względu należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać stosowanie leku Co-Prenessa, biorąc pod uwagę znaczenie terapii dla matki.

Ciąża

Związane z peryndoprylem

Nie zaleca się stosowania inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4).Stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrzpunkty 4.3 i 4.4).

Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka działania teratogennego po narażeniu nadziałanie inhibitorów ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są jednoznaczne, jednakże nie możnawykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z wyjątkiem sytuacji, w których leczenie inhibitoramiACE jest uznane za niezbędne, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywnąterapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży. Wprzypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i jeżeli towłaściwe, należy rozpocząć leczenie innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Narażenie na inhibitor ACE podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży jest znane jako czynnikuszkadzający płód ludzki (zaburzenia czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kościczaszki) oraz toksyczny dla noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie, hiperkaliemia) (patrzpunkt 5.3). W przypadku narażenia na inhibitor ACE począwszy od drugiego trymestru ciąży,zalecane jest przeprowadzenie kontrolnego badania ultrasonograficznego nerek i czaszki. Noworodki,których matki przyjmowały inhibitory ACE, należy uważnie obserwować, czy nie występuje u nichniedociśnienie tętnicze (patrz punkty 4.3 i 4.4).

Związane z indapamidem

Przewlekłe narażenie na leki tiazydowe podczas trzeciego trymestru ciąży może zmniejszyć objętośćosocza u matki, jak również przepływ krwi w macicy i łożysku, co może być przyczyną niedokrwieniapłodowo-łożyskowego i opóźnienia rozwoju płodu. Ponadto odnotowano rzadkie przypadkihipoglikemii i małopłytkowości u noworodków, których matki przyjmowały leki tiazydowe tuż przedporodem.

Karmienie piersią

Produkt leczniczy Co-Prenessa jest przeciwskazany jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią.

Związane z peryndoprylem

Ze względu na brak danych dotyczących stosowania perindoprilu w czasie karmienia piersią, niezaleca się stosowania perindoprilu w tym okresie. Zaleca się zastosowanie alternatywnej terapiiprzeciwndaciśnieniowej o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa, zwłaszcza w okresie karmieniapiersią noworodka lub wcześniaka.

Związane z indapamidem

Indapamid przenika do pokarmu kobiecego. Indapamid działa podobnie jak inne tizydowe lekimoczopędne, które stosowane w okresie karmienia piersią, powodowały zmniejszenie lub nawetzahamowanie laktacji. W przypadku nadwrażliwości na pochodne sulfonamidów może wystąpićhipokaliemia i żółtaczka jąder podstawy mózgu.

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

11

Działania związane z peryndoprylem, indapamidem lub ich skojarzeniem

Żadna z dwóch substancji czynnych nie zaburza sprawności psychofizycznej - tak pojedynczo, jak i wskojarzeniu. Jednakże, u niektórych pacjentów może dochodzić do indywidualnych reakcjizwiązanych z obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi, szczególnie na początku leczenia lub, gdypodawane są jednocześnie inne leki przeciwnadciśnieniowe. W rezultacie może dochodzić dozaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

4.8 Działania niepożądane

Peryndopryl hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron i zmniejsza utratę potasu zależną odindapamidu. W badaniach klinicznych hipokaliemię (stężenie potasu w surowicy krwi <3,4 mmol/l)obserwowano u 2% i 4% pacjentów przyjmujących, odpowiednio, skojarzenie 2 mg+0,625 mg oraz4 mg+1,25 mg peryndoprylu z indapamidem.

Działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas leczenia skojarzonego peryndoprylem zindapamidem, podzielono na grupy, w zależności od częstości występowania:- Bardzo często: ≥1/10

- Często: ≥1/100 do <1/10

- Niezbyt często: ≥1/1000 do <1/100 - Rzadko: ≥1/10 000 do <1/1000

- Bardzo rzadko: <1/10 000

- Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Bardzo rzadko:

- Trombocytopenia, leukopenia/neutropenia, agranulocytoza, anemia aplastyczna, niedokrwistość

hemolityczna.

- Niedokrwistość (patrz punkt 4.4) była obserwowana w przypadku stosowania inhibitorów ACE w specyficznych okolicznościach (u pacjentów po przeszczepie nerki, u pacjentów poddawanych hemodializie).

Zaburzenia psychiczne Niezbyt często:

- zaburzenia nastroju lub snu.

Zaburzenia układu nerwowego: Często:

- Ból głowy, astenia, zawroty głowy, parestezje, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego.

Bardzo rzadko:

- SplątanieCzęstość nieznana:

- Omdlenie.

Zaburzenia oka Często:

- Zaburzenia widzenia.

Zaburzenia ucha i błędnika Często:

- szum uszny.

Zaburzenia serca Bardzo rzadko:

12

- Zaburzenia rytmu serca, w tym bradykardia, częstoskurcze komorowe i migotanie przedsionków, dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego prawdopodobnie wtórny do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4).Częstość nieznana:

- Torsades de pointes (potencjalne mogące prowadzić do zgonu) (patrz punkty 4.4 i 4.5).

Zaburzenia naczyniowe Często:

- Niedociśnienie (ortostatyczne lub niezwiązane z pozycją ciała) (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Często:

- W trakcie przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny zgłaszany był suchy kaszel.

Charakteryzuje się on uporczywością oraz ustępowaniem po odstawieniu leczenia. W razie wystąpienia tego objawu należy rozważyć etiologię jatrogenną.

- Duszność. Niezbyt często:

- Skurcz oskrzeli. Bardzo rzadko:

- Eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie błony śluzowej nosa.

Zaburzenia żołądka i jelit Często:

- Zaparcia, suchość w ustach, nudności, wymioty, ból w nadbrzuszu, jadłowstręt, ból brzucha,

zaburzenie smaku, niestrawność, biegunka. Bardzo rzadko:

- Zapalenie trzustki.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko:

- Zapalenie wątroby o charakterze cytolitycznym lub cholestatycznym (patrz punkt 4.4). Częstość nieznana:

- W przypadkach niewydolności wątroby może wystąpić encefalopatia wątrobowa (patrz

punkty 4.3 i 4.4).

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często:

- Wysypka, świąd skóry, wykwity plamisto-grudkowe. Niezbyt często:

- Obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub)

krtani, pokrzywka (patrz punkt 4.4).

- Reakcje nadwrażliwości, głównie skórne, u osób ze skłonnością do reakcji alergicznych i

astmatycznych. - Plamica.

- Możliwe zaostrzenie objawów istniejącego tocznia rumieniowatego układowego. Rzadko:

- zaostrzenie łuszczycy. Bardzo rzadko:

- Rumień wielopostaciowy, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa-

Johnsona.

- Zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często:

- Kurcze mięśni.

13

Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często:

- Niewydolność nerek. Bardzo rzadko:

- Ostra niewydolność nerek.

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często:

- Impotencja.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często:

- Astenia. Niezbyt często:

- Zwiększona potliwość.

Badania diagnostyczne Częstość nieznana:

- Wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie (patrz punkty 4.4 i 4.5).- Zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego we krwi podczas leczenia.- Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.

- Nieznaczne zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu, przemijające po przerwaniu leczenia, częściej występujące w przypadkach zwężenia tętnicy nerkowej, nadciśnienia tętniczego leczonego lekami moczopędnymi, niewydolności nerek.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Rzadko:

- Hiperkalcemia. Częstość nieznana:

- Utrata potasu ze szczególnie niebezpiecznym zmniejszeniem stężenia potasu u pacjentów z

grupy ryzyka (patrz punkt 4.4).

- Zwiększenie stężenia potasu, zwykle przejściowe.

- Hiponatremia z hipowolemią, powodujące odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działańniepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowaniaproduktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszaćwszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu MonitorowaniaNiepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych:

Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail:

[email protected]

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

4.9 Przedawkowanie

Objawy

Najczęstszym objawem przedawkowania jest niedociśnienie. Ponadto mogą wystąpić nudności,wymioty, skurcze mięśni, zawroty głowy, senność, dezorientacja, skąpomocz postępujący dobezmoczu (z powodu hipowolemii). Może dojść do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej(hiponatremia i hipokaliemia).

Postępowanie przy przedawkowaniu

14

Płukanie żołądka i (lub) podawanie węgla aktywowanego łącznie z przywróceniem równowagipłynowo-elektrolitowej. W razie nasilonego niedociśnienia pacjenta należy ułożyć na wznak z głowąponiżej tułowia i uzupełnić płyny (np. za pomocą wlewu izotonicznego płynu fizjologicznego).Peryndoprylat można usunąć drogą hemodializy (patrz punkt 5.2).

5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

5.1 Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: peryndopryl i leki moczopędne; Kod ATC: C09BA04

Produkt leczniczy Co-Prenessa stanowi skojarzenie dwóch substancji czynnych, to jest: peryndopryluz tert-butyloaminą (inhibitor konwertazy angiotensyny) oraz indapamidu (diuretyk

chlorosulfamoilowy). Jego właściwości farmakologiczne wynikają z właściwości każdej z substancji czynnych z osobna oraz z działania synergistycznego typu addytywnego skojarzenia tych składników.

Farmakologiczny mechanizm działania

Dotyczące produktu leczniczego Co-Prenessa

Produkt leczniczy Co-Prenessa wykazuje addytywne synergistyczne działanie przeciwnadciśnieniowe obu z substancji czynnych.

Dotyczące peryndoprylu

Mechanizm działania

Peryndopryl jest inhibitorem enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II(konwertaza angiotensyny - ACE) odpowiedzialną za zwężanie naczyń krwionośnych.Zahamowanie aktywności ACE powoduje zmniejszenie stężenia angiotensyny II w osoczu, a przez tozwiększa aktywność reninową osocza (przez zahamowanie ujemnego sprzężenia zwrotnegoregulującego wydzielanie reniny) i zmniejsza wydzielanie aldosteronu. W rezultacie dochodzi dozmniejszenia całkowitego obwodowego oporu naczyniowego szczególnie w mięśniach i nerkach,czemu nie towarzyszy retencja soli i płynów ani odruchowa tachykardia w czasie przewlekłegoleczenia.

Enzym konwertujący angiotensynę inaktywuje bradykininę dlatego zahamowanie aktywności tegoenzymu powoduje także zwiększenie aktywności krążących oraz miejscowych układów kalikreiny-kininy (i przez to także aktywację układu prostaglandyn). Możliwe, że ten mechanizm uczestniczy wprzeciwnadciśnieniowym działaniu inhibitorów ACE oraz jest częściowo odpowiedzialny za ichdziałania niepożądane (np. kaszel).

Działanie farmakodynamiczne

Peryndopryl wykazuje działanie przeciwnadciśnieniowe także u pacjentów z niskim lub prawidłowym stężeniem reniny.

Aktywność przeciwnadciśnieniową wykazuje czynny metabolit peryndoprylu - peryndoprylat. Pozostałe metabolity są nieaktywne. Peryndopryl zmniejsza pracę serca przez:

- rozszerzanie naczyń żylnych prawdopodobnie wywołane zmianami metabolizmu

prostaglandyn: zmniejszenie obciążenia wstępnego serca,

- zmniejszenie całkowitego obwodowego oporu naczyniowego: zmniejszenie następczego

obciążenia serca.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Badania u pacjentów z niewydolnością krążenia wykazały, że peryndopryl:- obniża ciśnienie napełniania lewej i prawej komory serca,- zmniejsza całkowity obwodowy opór naczyniowy,

- zwiększa pojemność minutową serca i poprawia wskaźnik sercowy (cardiac index),

15

- zwiększa lokalny przepływ krwi przez mięsień. Testy wysiłkowe u pacjentów również wykazały poprawę.

Dotyczące indapamidu

Indapamid jest pochodną sulfonamidową mającą pierścień indolowy i jest farmakologicznie zbliżonydo tiazydowych leków moczopędnych. Indapamid hamuje reabsorpcję sodu w części korowej nerek.Zwiększa wydzielanie sodu i chlorków z moczem, oraz - w mniejszym stopniu - potasu i magnezu,zwiększając w ten sposób objętość wydalanego moczu i działając przeciwnadciśnieniowo.

Charakterystyka działania przeciwnadciśnieniowego

Dotyczące produktu leczniczego Co-Prenessa

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od ich wieku, produkt leczniczy Co-Prenessawywiera zależne od dawki działanie przeciwnadciśnieniowe w stosunku do ciśnienia rozkurczowego iskurczowego, zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej. Działanie to utrzymuje się przez 24 godziny.Do normalizacji wartości ciśnienia tętniczego krwi dochodzi po niecałym miesiącu leczenia; niewystępuje przy tym zjawisko tachyfilaksji. Przerwanie leczenia nie prowadzi do nagłego wzrostuciśnienia „z odbicia”. W badaniach klinicznych wykazano, że jednoczesne podawanie peryndoprylu iindapamidu ma synergistyczne działanie przeciwnadciśnieniowe.

Wpływ podawania małych dawek peryndoprylu i indapamidu na powikłania i śmiertelność ze stronyukładu krążenia nie był badany.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu PICXEL z zastosowaniem podwójnej ślepej próbyporównano echokardiograficznie wpływ skojarzenia peryndopryl/indapamid na przerost lewej komoryserca (LVH) względem monoterapii enalaprylem. W badaniu PICXEL pacjentom z nadciśnieniemtętniczym z LVH (określonym jako wskaźnik masy lewej komory serca (LVMI) >120 g/m2 umężczyzn i >100 g/m2 u kobiet) przez rok losowo podawano raz na dobę albo peryndopryl(2 mg)/indapamid (0,625 mg) albo enalapryl (10 mg). Dawkę ustalono na podstawie pomiaru ciśnieniatętniczego i wynosiła ona 8 mg peryndoprylu i 2,5 mg indapamidu albo 40 mg enalaprylu raz na dobę.Jedynie 34% pacjentów leczono 2 mg peryndoprylu+0,625 mg indapamydu (względem 20%leczonych enalaprylem w dawce 10 mg). Po roku leczenia LVMI zmniejszyło się znacznie bardziej wgrupie leczonej skojarzeniem peryndopryl/indapamid (-10,1 g/m2) niż w grupie leczonej enalaprylem(-1,1 g/m2) w całej losowej populacji pacjentów. Różnica między grupami pod względem zmianyLVMI wyniosła -8,3 (95% CI (-11,5,-5,0), p <0,0001).

Większe dawki peryndoprylu/indapamidu miały korzystniejszy wpływ na LVMI niż dawki określonedla leków: Co Prenessa o mocy 2 mg/0,625 mg i Co-Prenessa o mocy 4 mg/1,25 mg.W przypadku ciśnienia tętniczego oszacowane, uśrednione różnice między grupami randomizowanejpopulacji wynosiły odpowiednio -5,8 mmHg (95% CI (-7,9, -3,7), p <0,0001) dla ciśnieniaskurczowego i -2.3 mmHg (95% CI (-3,6,-0,9), p = 0,0004) dla ciśnienia rozkurczowego, na korzyśćgrupy leczonej peryndoprylem/indapamidem.

Dotyczące peryndoprylu

Działanie farmakodynamiczne

Peryndopryl obniża nadciśnienie tętnicze we wszystkich stopniach zaawansowania (łagodnym,umiarkowanym i ciężkim); a redukcja ciśnienia rozkurczowego i skurczowego występuje zarówno wpozycji stojącej, jak i leżącej. Maksymalna aktywność peryndoprylu występuje między 4 i 6 godzinąod przyjęcia pojedynczej dawki leku i utrzymuje się przez 24 godziny. Stopień zahamowania ACEwynosi około 80% szczytowej wartości, nawet po 24 godzinach. U pacjentów odpowiadających naleczenie, normalizacja wartości ciśnienia tętniczego następuje w ciągu miesiąca i utrzymuje się bezzjawiska tachyfilaksji.

Przerwanie leczenia nie powoduje nagłego wzrostu wartości ciśnienia tętniczego „z odbicia”.

16

Peryndopryl działa rozszerzająco na naczynia krwionośne; zwiększa elastyczność dużych tętnic,wspomaga naprawę zmian w naczyniach oporowych i zmniejsza przerost lewej komory serca. Gdyjest to potrzebne, leczenie dodatkowe diuretykami tiazydowymi zwiększa efekt terapeutyczny nadrodze współdziałania o typie addycji.

Połączenie inhibitora ACE z moczopędnym lekiem tiazydowym zmniejsza ryzyko hipokaliemiitowarzyszącej stosowaniu samego diuretyku. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo

stosowania

Dwa duże randomizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. ONgoing TelmistartanAlone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. TheVeterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE zantagonistami receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi,udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych.

Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią cukrzycową.

Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki wzakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowanozwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu zmonoterapią.

Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków , przytoczonewyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz antagonistów receptoraangiotensyny II.

Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACEoraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and RenalDisease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu dostandardowego leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów zcukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowo-naczyniowego.Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych.Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren wodniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstszewystępowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hiperkaliemia,niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.

Dotyczące indapamidu

Działanie farmakodynamiczne

Stosowany w monoterapii indapamid działa hipotensyjnie przez 24 godziny, a działanie to jest widoczne nawet przy minimalnych dawkach leku.

Działanie hipotensyjne indapamidu jest proporcjonalne do poprawy podatności naczyń tętniczych orazdo zmniejszenia całkowitego i naczyniowego oporu obwodowego. Indapamid zmniejsza przerostlewej komory serca.

Podczas zwiększania dawki efekt przeciwnadciśnieniowy tiazydów i pokrewnych im diuretykówosiąga plateau, podczas gdy wywierane przez nich działania niepożądane stale rosną. Tak więc, wprzypadku nieskuteczności terapii, dalsze zwiększanie dawki leku nie ma sensu.Jak wykazano u pacjentów z umiarkowanie ciężkim, krótko- lub długotrwałym nadciśnieniemtętniczym, indapamid nie wpływa na:

- metabolizm lipidów (trójglicerydów, LDL-cholesterolu i HDL-cholesterolu),- metabolizm węglowodanów, nawet u pacjentów z cukrzycą.

5.2 Właściwości farmakokinetyczne

Dotyczące produktu leczniczego Co-Prenessa

Skojarzone podawanie peryndoprylu i indapamidu nie zmienia charakterystyki farmakokinetycznej poszczególnych leków.

17

Dotyczące peryndoprylu

Wchłanianie

Po podaniu doustnym peryndopryl szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągającmaksymalne stężenie w osoczu w ciągu 1 godziny. Czas półtrwania peryndoprylu w osoczu wynosi 1godzinę.

Metabolizm

Peryndopryl jest prolekiem; 27% wchłoniętej dawki peryndoprylu dociera do krwi w postaciaktywnego metabolitu - peryndoprylatu. Ponadto powstaje pięć innych, nieaktywnych metabolitów.Maksymalne stężenie w osoczu peryndoprylat osiąga w ciągu 3 do 4 godzin po podaniu leku.Obecność treści pokarmowej zmniejsza przekształcanie peryndoprylu do peryndoprylatu, a tymsamym biodostępność leku, peryndopryl należy przyjmować doustnie w jednej dawce dobowej, przedporannym posiłkiem.

Liniowość lub nieliniowość

Wykazano liniową zależność miedzy dawką peryndoprylu a jego stężeniem w osoczu.

Dystrybucja

Objętość dystrybucji dla niezwiązanego peryndoprylatu wynosi w przybliżeniu 0,2 l/kg m.c.Peryndoprylat w niewielkim stopniu wiąże się z białkami osocza (mniej niż 20% peryndoprylatu łączysię głównie z ACE), ale proces ten jest zależny od stężenia.

Eliminacja

Peryndoprylat jest wydalany z moczem, a czas półtrwania frakcji niezwiązanej wynosi w przybliżeniu17 godzin i osiąga stan równowagi w ciągu 4 dni.

Pacjenci w podeszłam wieku

Eliminacja peryndoprylatu jest zmniejszona u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów zniewydolnością krążenia lub niewydolnością nerek.

Zaburzenia czynności nerek

W niewydolności nerek pożądane jest dostosowanie dawek leku do stopnia zaburzenia czynnościnarządu, na podstawie wartości klirensu kreatyniny. Klirens dializacyjny peryndoprylatu wynosi 70 ml/min.

Zaburzenia czynności wątroby

Kinetyka peryndoprylu zmienia się przy marskości wątroby: klirens wątrobowy cząsteczkimacierzystej zmniejsza się o połowę. Niemniej ilość powstającego peryndoprylatu się nie zmienia, awięc modyfikacja dawki leku nie jest konieczna (patrz punkt 4.2 i 4.4).

Dotyczące indapamidu

Wchłanianie

Indapamid szybko i całkowicie wchłania się z przewodu pokarmowego.

Dystrybucja

U ludzi osiąga maksymalne stężenie w osoczu po około 1 godzinie od podania leku drogą doustną. Wokoło 79% indapamid wiąże się z białkami osocza.

Eliminacja

Połowiczy okres eliminacji leku wynosi 14-24 godziny (średnio 18 godzin). Wielokrotne podawanieleku nie prowadzi do jego kumulacji. Indapamid jest wydalany z organizmu głównie z moczem (70%podanej dawki) i kałem (22%) w postaci nieaktywnych metabolitów.

18

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek właściwości farmakokinetyczne indapamidu nie ulegają zmianie.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Połączenie peryndoprylu z indapamidem wykazuje nieznacznie zwiększoną toksyczność wporównaniu z każdą z tych substancji stosowaną oddzielnie. Nie zaobserwowano zwiększeniazaburzeń czynności nerek u szczurów po podawaniu peryndoprylu w skojarzeniu z indapamidem.Stwierdzono jednak działanie toksyczne skojarzenia perindopryl/indapamid na układ pokarmowy upsów. Ten toksyczny efekt wydaje się zwiększony u samic szczurów (w porównaniu zperyndoprylem).

Jednak te działania niepożądane wykazano dla poziomu dawek odpowiadających wyraźnieokreślonemu marginesowi bezpieczeństwa w porównaniu do zastosowanych dawek terapeutycznych.Badania przedkliniczne przeprowadzone osobno dla peryndoprylu i indapamidu nie wykazały ichpotencjalnego działania genotoksycznego, rakotwórczego ani teratogennego.

6. DANE FARMACEUTYCZNE

6.1 Wykaz substancji pomocniczych

Celuloza mikrokrystalicznaLaktoza jednowodna Sodu wodorowęglan

Krzemionka koloidalna bezwodnaMagnezu stearynian

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy

6.3 Okres ważności

3 lata

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Blister z folii PVC/PE/PVDC/Aluminium, w tekturowym pudełku Opakowania: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 lub 100 tabletek

Blister z folii OPA/Aluminium/PVC/Aluminium, w tekturowym pudełku Opakowania: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 lub 100 tabletek

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego

do stosowania

Bez specjalnych wymagań.

19

7. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA

DOPUSZCZENIE DO OBROTU

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Słowenia

8. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pozwolenie nr 14486

9. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO

OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 12.03.2008 r. Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 23.07.2012 r.

10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU

CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

20