b) Pacjenci z czynnikami ryzyka. Czynniki ryzyka stanowią przede wszystkim:- nadużywanie alkoholu w wywiadzie,
- utrzymujące się podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, - hepatopatie, m.in. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, w wywiadzie, - czynniki ryzyka, m.in. dziedziczna hepatopatia, w wywiadzie rodzinnym,i dodatkowo (o potencjalnie mniejszym znaczeniu):
- cukrzyca,
- otyłość,
- stosowanie hepatotoksycznych leków lub substancji chemicznych w wywiadzie.
Zaleca się wykonanie biopsji wątroby u tych pacjentów w trakcie lub wkrótce po rozpoczęciu leczenia metotreksatem. Ponieważ niewielki odsetek pacjentów przerywa leczenie z różnych przyczyn po 2-4 miesiącach, pierwszą biopsję można wykonać po upływie pewnego czasu od tej początkowej fazy. Należy ją wykonać, gdy można założyć, że leczenie będzie prowadzone przez dłuższy czas.
Zalecane jest powtórzenie biopsji wątroby po podaniu skumulowanej dawki 1,0-1,5 g.
W następujących przypadkach biopsja wątroby nie jest konieczna: - pacjenci w podeszłym wieku,
- pacjenci z ostrą chorobą,
- pacjenci z przeciwwskazaniem do wykonania biopsji wątroby (np. niestabilność czynności serca, odchylenia od normy parametrów krzepnięcia krwi),
- pacjenci z krótką oczekiwaną długością życia.
Częstsze badania kontrolne mogą być niezbędne:
- podczas początkowej fazy leczenia, - po zwiększeniu dawki,
- w trakcie epizodów większego ryzyka podwyższonego stężenia metotreksatu we krwi (np. odwodnienie, zaburzenia czynności nerek, podanie dodatkowych dawek lub zwiększenie dawek jednocześnie podawanych leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Wykazano, że metotreksat jest teratogenny; powodował obumieranie płodów i (lub) wady wrodzone. Dlatego nie jest zalecany u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że istnieją dowody medyczne na to, że korzyści z jego zastosowania mogą przeważyć nad branymi pod uwagę zagrożeniami. Pacjentki ciężarne z łuszczycą nie mogą otrzymywać metotreksatu (patrz punkt 4.6).
Czynność nerek należy kontrolować przed rozpoczęciem, w trakcie i po zakończeniu leczenia. Należy zachować ostrożność, jeśli zostanie wykryte istotne zaburzenie czynności nerek. Należy zmniejszyć dawkę metotreksatu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Duże dawki mogą powodować wytrącanie się metotreksatu lub jego metabolitów w kanalikach nerkowych. Jako środek zapobiegawczy zaleca się znaczne nawadnianie pacjenta i alkalinizację moczu do pH 6,5 – 7,0, poprzez doustne lub dożylne podanie dwuwęglanu sodu (5 x tabletki po 625 mg co trzy godziny) lub acetazolamidu (500 mg doustnie cztery razy na dobę). Metotreksat jest wydalany głównie przez nerki. Jego zastosowanie u osoby z niewydolnością nerek może doprowadzić do kumulacji toksycznych ilości w organizmie lub nawet do dodatkowego uszkodzenia nerek.
Biegunka i wrzodziejące zapalenie jamy ustnej są częstymi działaniami toksycznymi leku, którewymagają przerwania leczenia metotreksatem ze względu na ryzyko krwotocznego zapalenia jelit i zgonu z powodu perforacji jelit.
Metotreksat wpływa na gametogenezę w okresie jego podawania i może doprowadzić do zmniejszenia płodności, które uważa się za odwracalne z chwilą przerwania leczenia.
Metotreksat wywiera w pewnym stopniu działanie immunosupresyjne i może dojść do zmniejszenia odpowiedzi immunologicznej na równocześnie wykonywane szczepienia. Nie należy wykonywać
4/13